男

胃窦

胃窦粘膜病变于外院行ESD术后1月。　　

01

内镜检查/手术经过：

患者1月前因进食后上腹部剧烈疼痛，医院诊断为急性胰腺炎，就诊期间查胃镜发现：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃窦多发溃疡。病理：（胃窦）慢性轻度萎缩性胃炎（活动性）伴轻度肠化，局部浅表层腺体高级别上皮内瘤变，不排除癌变。

腹部CT：急性胰腺炎，胆囊增大，脾脏肿大，肝内钙化灶，右肾片状低密度灶，前列腺钙化。

进一步查超声胃镜：胃窦前壁累及小弯侧大弯侧前壁黏膜充血水肿，粗糙不平，边界不清，呈低回声改变，粘膜下层欠清晰，固有肌层及浆膜层完整，实测截面大小约3.55*3.6cm，周围胃壁层次结构正常。再次取病理：（胃窦）粘膜慢性轻度浅表性炎伴上皮中-重度异型增生。

腹部增强CT：肝钙化灶，十二指肠水平段起始部憩室，右肾低密度灶，囊肿考虑。后腹膜、肠系膜区及右下腹回盲部多发小淋巴结，部分稍大；前列腺增大伴钙化。

遂于外院行内镜ESD手术切除胃窦病变。手术记录：Dual刀头端环形标记定位，多次向黏膜下注射甘油果糖-肾上腺素-靛胭脂混合液，病变中央区抬举征不佳，经与家属商量后同意诊断性ESD切除。用Dual刀予标记外缘进行环形切开，用Dual刀、IT刀交替行病变黏膜全层剥离，剥离术中病变处粘膜下层广泛黏连，血供丰富，有出血，予IT刀及Dual刀止血，并完整剥离病变黏膜并吸引取出，所切除黏膜大小约3.5*3.0cm，组织送病理检查，术中多次补充注射，术后创面用止血钳处理创面，创面无活动性出血，予留置胃管，剥离过程用时50分钟。术后：安返病房，恢复良好。

02

术后病理：

（时间：年12月14日）

★巨检：ESD标本黏膜大小：3.7*2.8cm，中央见一粗糙凹陷区，范围1.7*1.5cm，紧贴切缘。镜示大多黏膜上皮细胞异型伴粘膜下层浸润，浸润最深处为40um，未见脉管内瘤栓，肿瘤出芽分级约G3，基底切缘阴性，侧切缘部分中度异型增生。

★病理诊断：（胃窦黏膜ESD标本）腺瘤伴表浅凹陷型中分化腺癌，一侧切缘部分中度异型增生，另一侧切缘阴性。CK（+），D2-40（-），Desmin（-），弹力纤维（-），CD34（-），C-erbB-2（2+）

03

补充病史及其他检查：

★患者于术前有两次发生急性胰腺炎，行抗感染、抑酸、生长抑素抑制胰液分泌治疗后好转。

★年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术。

患者发病前可能有口服非甾体消炎药病史，此类药物容易引起胃窦粘膜的广泛病变，需告知患者以后要尽量避免口服此类药物。

04

MDT结论：

鉴于该手术后病理切缘阳性，且评估不完全，建议追加外科手术治疗。

05

MDT追踪结果：

★腹部、盆腔平扫+增强：胃窦壁稍厚，请结合内镜检查；肝右叶膈顶低密度灶，建议MRI检查；肝右叶钙化灶，右肾囊肿（肾盂源性可能），十二指肠憩室。

★上腹部平扫+DWI+MRCP：肝左叶外侧段小血管瘤；胆总管下端结石；右肾小囊肿。

★追加外科手术：

手术名称：根治性远端胃切除术（D2，BI），胆囊切除术术前诊断：胃窦癌，ESD术后，胆囊结石，胆总管结石ERBD术后

术中诊断：胃窦癌，ESD术后，胆囊结石，胆总管结石ERBD术后。

★术后病理：

巨检：远端胃切除标本：大弯长11cm，小弯长9cm，上切周径5cm，下切周径4cm，距下切1.8cm处见一粘膜缺损区，范围2*0.5cm，周围粘膜出血。另送切缘一枚，直径1.5cm。另送胆囊一枚，大小8*3*2cm，已剖开，浆膜面光滑，粘膜面灰绿色粗糙，壁厚0.2cm。

病理：(ESD术后，远端胃)腺癌，II级，Lauren分型肠型，癌组织位于粘膜固有层内。

周围胃粘膜糜烂，伴炎性肉芽组织形成，间质充血水肿，多核巨细胞浸润，符合ESD术后改变。

两切缘未见癌累及。

检出小弯侧淋巴结13枚，均未见癌转移(0/13)。

检出大弯侧淋巴结3枚，均未见癌转移(0/3)。

（胆囊）慢性炎伴罗-阿氏窦形成。

免疫组化：Her-2(1+),Met(-),D2-40(-),ERCC-1(90%+),Ki-67(40%阳性),PD-1(肿瘤-，间质2%+),PD-L1{28-8}(肿瘤-，间质-),PD-L1{SP}(肿瘤-，间质5%+),ToPoII(30%+),β-Tubulin(70%+),CK{pan}/DES(肿瘤位于粘膜固有膜内)

18S-：Her-2(0),Met(-)

(胃MT送检分组淋巴结)

送检1组淋巴结3枚，均未见癌转移(0/3)。

送检6组淋巴结4枚，均未见癌转移(0/4)。

送检7组淋巴结3枚，均未见癌转移(0/3)。

送检8组淋巴结1枚，未见癌转移(0/1)。

送检9组淋巴结3枚，均未见癌转移(0/3)。

送检4sb组、5组、11组淋巴结样物，镜下为纤维脂肪组织。

评论：

此病例又是一例外院内镜治疗术后前来MDT会诊的病例，鉴于其手术为姑息性切除，术后切缘阳性，追加外科手术势在必行。但从术后病理看，该病例仍为局限于粘膜层的早期胃癌，应该是有一次内镜切除治愈的可能性的。第一次ESD手术中因抬举不佳导致医生做了姑息性切除，可能是由于长期慢性胃炎导致粘膜下层纤维化所致。对于内镜治疗来说有点可惜，但总体来讲，对于患者来说还是比较幸运的。

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