患者张女士，患胆囊及胆总管结石3年。5天前发现尿液呈“浓茶色”，因其“知道”是胆总管结石所致，自行到社区门诊输液治疗，自认为会像前几次一样，输液后会缓解。

可这次非但没有缓解，尿色越来越深，且出现剧烈腹痛、发热，急诊入院。入院查体：体温40.2℃，脉搏次/分，血压80/60mmHg，右上腹压痛，全身皮肤、巩膜黄染。

血液检查提示：白细胞20.0×10^9/L，C反应蛋白mg/L。故诊断为胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎，感染中毒性休克。这是一种严重的外科急腹症，死亡率20%~87.5%，手术是唯一可能有效的治疗措施，但因患者已出现感染中毒性休克，手术风险也很高，很可能不能度过手术关。

这时患者家属只能做出痛苦的抉择：“死马当做活马医吧！”于是行急诊手术，原想行微创手术，但由于炎症、局部充血水肿严重，解剖不清，无奈只能中转开腹手术。术中患者一度血压降至50/30mmHg，手术结束自主呼吸不能恢复，送ICU抢救，经过三天三夜的抢救，病情逐渐好转，一周后从ICU转入普通病房。

胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管；继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石，通过胆囊管下降到胆总管。

1.继发性胆总管结石。形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。

2.原发性胆总管结石。是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。目前研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。

这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙，此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。

说它是不定时炸弹，一是因为胆总管结石极易导致胆总管和（或）胰管的梗阻，引起急性梗阻性化脓性胆管炎或急性胰腺炎，这两种疾病起病急、进展快、死亡率高；

二是胆总管结石何时引起胆管梗阻，无规律可循，不能预防，随时可能发作；

三是如果患者伴有其他基础疾病，如糖尿病、严重心血管疾病等，一旦急性发作，往往病情难以控制，危及患者生命。因此，患有胆总管结石的患者，还应选择身体状况较好的时候尽早择期手术，这样可将手术风险降到最低。

胆囊炎、胆结石的病人（术后也是这样要求）主要在饮食上一定要清淡，不能暴饮、暴食、禁大鱼、大肉、大油、高脂、高胆固醇、油煎油炸食物、酒类。在作息上的要求不多，注意不要太劳累就行。慢性胆囊炎、胆结石急性发作时一定要禁食、消炎，千万不要用止痛药（止痛后会掩盖病情，造成错误的判断引起误诊），如有发烧、剧痛医院去，不推荐在家处理、治疗，那只会耽误时间，增加痛苦、增加危险！

徐协群

副教授

副主任医师

医院基本外科

出诊时间普通门诊：周二下午、周三上午，特需门诊：周三下午擅长疾病肝胆外科、胃肠外科、甲状腺外科、腹腔镜外科

长按







































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