胰腺癌与壶腹周围癌

胰腺癌

一、基本概念

1．胰腺癌：包括胰头癌、胰体尾部癌。多为导管细胞腺癌（占90%）、粘液性囊腺癌、腺泡细胞癌。

2．胰头癌：胰腺癌多位于头部（占胰腺癌的70%～80%），称为胰头癌。

3．壶腹周围癌：壶腹周围癌=壶腹癌+胆总管下端癌+十二指肠腺癌。

二、临床表现

胰腺癌最常见的临床表现是腹痛、黄疸和消瘦。胰头癌以腹痛、黄疸和上腹胀不适为主，胰体尾癌则以腹痛、上腹胀不适和腰背痛多见。

1．上腹痛：是常见的首发症状。

2．黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，常呈进行性加重，大便陶土色、潜血试验可能阳性。小便黄色。多数病人可触及肿大的胆囊，但无压痛（Courvoisier征阳性）。

3．消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。

三、辅助检查

1．B超：为首选检查方法，但易受肠气和腹壁脂肪干扰。B超检查可显示肝内、外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张（正常胰管≤3mm），胰头占位性病变，肝脏有无转移灶等。

2．内镜超声：优于普通B超，不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检。

3．CT：CT不受肠气干扰，效果优于B超。尤其增强CT，能清晰地显示胰腺形态、肿瘤位置、肿瘤与门静脉、肠系膜血管的毗邻关系，对于判断肿瘤可切除性具有重要意义。

4．胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。

5．ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润，直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查。必要时可同时放置胆道内支架减黄，为手术做准备。

6．PTC：适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。

7．选择性动脉造影：可显示肿瘤与邻近血管的关系，估计能否行根治性手术。

8．肿瘤标记物检测：CA19-9监测、C-Ki-ras基因检测。

四、诊断

胰腺癌=进行性加重的梗阻性黄疸+肿大无痛的胆囊。

早期不明显，很难发现；出现典型症状时多属晚期，已丧失手术机会。

壶腹周围癌（助理医师不考）

一、临床表现常见症状：黄疸、消瘦和腹痛（与胰头癌易于混淆）。

二、诊断

症状

ERCP

壶腹癌

黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性

十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张

胆总管下端癌

黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。恶性程度较高

胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影

十二指肠腺癌

黄疸出现较晚，不深，进展较慢。大便潜血可阳性，常有轻度贫血

——

注意：①Courvoisier征阳性是指胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深、胆囊显著肿大但无压痛。②急性胰腺炎首选的影像学检查是B超，判断胰腺坏死程度或确诊重症坏死性胰腺炎的首选检查方法是增强CT。③胰腺癌首选的检查方法是B超，判断肿瘤切除可能性的首选检查方法是增强CT。

三、治疗

胰头癌的主要治疗方法是手术切除，常用手术方式为胰十二指肠切除术（Whipple手术）、保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）、姑息性手术。

壶腹周围癌行Whipple手术或PPPD，远期效果较好。

（1～7题共用题干）

男性，41岁。上腹疼痛7小时。伴发热，体温38.5℃，频繁呕吐。查体发现上腹部肌紧张，压痛，无移动性浊音。血白细胞15×l09/L。X线检查：膈下未见游离气体。

为明确诊断，急需检查的项目是

　　A．血淀粉酶

　　B．血常规

　　C．血清脂肪酶

　　D．尿淀粉酶

　　E．尿常规

最可能的诊断是

　　A．急性心肌梗死

　　B．急性胰腺炎

　　C．胆石症

　　D．胃溃疡穿孔

　　E．肠梗阻

治疗的基本措施是

　　A．急诊手术

　　B．禁食和胃肠减压

　　C．腹腔穿刺引流

　　D．腹腔镜切除胆囊

　　E．应用大量广谱抗生素

如果病人治疗期间出现上腹部包块，首先考虑的诊断是

　　A．腹膜转移癌

　　B．粘连性肠梗阻

　　C．胰腺假性囊肿

　　D．胰腺癌

　　E．结肠癌

胰头癌伴梗阻性黄疸时，查体的特点是

　　A．胆囊表面光滑，伴局部肌紧张

　　B．Murphy征阳性

　　C．胆囊表面不平，压痛明显

　　D．胆囊表面不平，无压痛

　　E．胆囊表面光滑，无压痛

术前判断胰头癌是否侵犯大血管的首选检查方法是

　　A．内镜超声

　　B．腹腔血管造影

　　C．增强CT

　　D．B型超声

　　E．MRCP

在梗阻性黄疸中，鉴别胆总管结石和胰头癌的主要依据是

　　A．胆囊肿大

　　B．黄疸进行性加重

　　C．皮肤瘙痒

　　D．肝功能改变分析

　　E．血尿淀粉酶变化时间和幅度

1．A；2．B；3．B；4．C；5．E；6．C；7．B