1.患者信息：

性别：男

科室：肿瘤科

年龄：63岁

2.病史资料：

1）现病史：

主诉皮肤巩膜黄染伴反复发热半月，无腹痛，无消瘦，无呕吐，无黑便。

2）既往史：无既往史

3.实验室和影像学检查：

肝功能检查丙氨酸转氨酶（ALT）U/L,门冬氨酸转氨酶（AST）86U/L,总胆红素μmol/L,直接胆红素μmol/L,碱性磷酸酶（AKP）U/L,谷氨酰转肽酶（γ-GT）U/L.

肿瘤标志物检查甲胎蛋白（AFP）2.4ng/ml,癌胚抗原（CEA）5.38ng/ml,癌抗原（CA）U/ml,癌抗原（CA）12.7U/ml.

影像学检查CT示肝门部胆管梗阻致肝内胆管明显扩张，胆囊壁增厚，胆囊多发结石，胆总管上段结石，门脉左支扩张，右支累及的可能性大（图1）。磁共振成像（MRI）示肝门区结构紊乱，肝门胆管显示不清，肝内胆管明显扩张，左右肝管分离（图2、3），肝门区占位可能性大，胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管扩张伴多发结石。

图1肿瘤累及门静脉右支（箭头所示）；

图2MRI冠状面示左右肝管；

图3MRI合成图像示左右肝管分离

4.诊疗过程：

拟对患者行右半肝切除+肝门胆管癌根治术+胆总管切开取石+左肝管空肠Roux-en-Y吻合术。

术前给予患者左肝管经皮肝穿刺胆道造影和引流（PTCD）2周后，患者黄疸消失，肝功能正常，但出现高热，最高39.5℃。胆汁培养见绿脓杆菌及鲍曼不动杆菌。再次CT检查未见明显肝脓肿，右肝内胆管轻度扩张而无法行选择性PTCD.多次请感染科会诊后，先后予以环丙沙星、亚胺培南等抗感染处理后未见明显好转。

遂剖腹探查，见肿瘤直径4cm,位于肝门、左右肝管汇合处，侵犯门静脉右支、右肝动脉；12a、12p、12b组淋巴结肿大；胆囊大小为7cm×6cm×3cm,充满结石，胆总管直径为0.6cm,其下端可见直径为0.3cm的结石数枚，右肝内胆管见多处脓性胆汁。

病理检查示胆管细胞癌Ⅱ级（多枚结节，最大直径为1——3cm），伴卫星灶；第6组淋巴结（1/2枚）和第8组淋巴结（1/2枚）见癌组织转移，切缘阴性。免疫组化示胆管细胞肿瘤P53（-），ki67（+），CK（+++），CK20（-），CK19（+++），CEA（+），TopoⅡ（+），P-gp（-），Kras（-），HER2（++）。术后分期为ⅢB期（T3N1M0,AJCC第7版）。

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