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病史采集

尿路刺激征

简要病史：女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：泌尿系感染

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

（助理医师答出其中3项得8分）

①自我感觉，尿频程度，间断发作？持续发作？进行性加重？2分

②以前有无类似发作，外阴炎、阴道炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何？2分

③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分

④饮食、二便、睡眠、体重变化2分

2.诊疗经过（2分）

1医院看过？作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？1分

2当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？效果如何？复查是否好转？1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分

泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点1分

（二）能够围绕病情询问1分

病例分析

病例摘要男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

查体：T39℃，P88次/分，BP/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hbg/L,WBC　29.7×/L,PLT×/L。　

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分) 　　

1.胆总管结石2分 　　

2．并发：化脓性胆管炎1分　梗阻性黄疸1分　

(二)诊断依据(4分) 　　

1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2分 　　

2.DBIL(直胆)及WBC升高1分 　　

3.有胆囊结石二次手术史1分

二、鉴别诊断(6分)

1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分2.胆道下端肿瘤3分

三、进一步检查(4分)

1.B超、CT2分

2.发作期避免应用ERCP或PTC2分

四、治疗原则(4分)

1.抗感染措施2分

2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流2分

得分秘籍：阵发性右下腹绞痛+B超（强回声光团）=胆石症

导尿

★患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)

(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；

模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）

用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）

翻开包皮清洗。（1分）

(2)戴无菌手套（5分）。

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）

(3)消毒、铺巾正确（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分）

用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分）

(4)插入导尿管操作正确（3分）；施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)

(5)留置导尿操作正确（3分）；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。

(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起(3分)答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。

提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么（3分）

答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。

基本操作：

★：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)

(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）翻开大阴唇清洗。（1分）

(2)戴无菌手套（5分）。打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）

(3)消毒、铺巾正确（3分）；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）铺洞巾露出尿道口。（1分）

(4)插入导尿管操作正确（3分）；

考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-px，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）

(5)留置导尿操作正确（3分）；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。

(6)提问：留置导尿术适应证(3分)答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)

检查:

气管检查

胸廓扩张度

心脏听诊

手关节检查

窦缓，左束阻滞

奔马率和哮鸣音

CT肾破裂

高血压心脏病和骨折的x片