本文作者为首都医科医院麻醉中心霍岩松郭向飞马骏*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。

1.病例摘要

患者女，70岁。主诉：胸背部刀割样疼痛1个月余。

既往史：患者高血压病史10年余，冠心病史5年，糖尿病史10年余。无药物过敏史。

现病史：患者于1个月前无明显诱因胸背部出现皮疹，随即出现刀割样疼痛，伴有烧灼感，皮损区修复后，留有明显的色素沉着及瘢痕，疼痛持续存在，口服镇痛药（具体不详）无效，为进一步诊治，故来我科就诊。

体格检查：血压（BP）/85mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）70次/min，体胖，心律齐，心脏瓣膜区无杂音，双肺呼吸音清、对称，棘间及椎旁无压痛，墨菲氏（Murphys）征（-），视觉模拟评分法（VAS）评分8分。

诊断：带状疱疹后遗神经痛。

2.病例分析

2.1概念

2.2发病机制

2.2.1PHN发病的相关因素

2.2.2PHN的发病机制

2.3鉴别诊断

2.3.1肋软骨炎

肋软骨炎在20~30岁及40~50岁患者中较为多见，左右侧发病率相似，70%~80%为单侧且单发病变，起病缓慢。其突出的临床表现为，受累的软骨膨隆、肿大、有明显的自发性疼痛和压痛，局部无红、热改变。多数病例仅侵犯单根肋软骨，亦有个别病例侵犯2个以上或双侧多个肋软骨。常见的病变部位为左侧第二肋软骨，其次是右侧第二肋软骨以及第三、第四肋软骨。皮肤表面并无红、肿、热等炎症反应，患处疼痛和压痛的程度轻重不等。痛点较为固定，咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动的运动，会导致疼痛加剧，严重者会出现半身疼痛。肋软骨炎的主要症状为局部疼痛。口服非甾体抗炎药（NSAID）往往对患者比较有效。

2.3.2三叉神经痛

三叉神经痛是一种常见的脑神经疾病，以单侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，女性发病率略高于男性，发病率可随年龄增长而增加。多发生于中老年人，且右侧多于左侧。该病的特点是：病变部位在头面部三叉神经分布区域内，且为骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。患者在说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至在走路时都会引起阵发性剧烈疼痛[11]。疼痛时间历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期与正常人一样。

2.3.3心绞痛

心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄，致使冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血和缺氧而引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一种综合征。以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛部位主要在心前区，范围有手掌大小，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧并可到达无名指和小指，有时也会出现颈、咽或下颌部不适；胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不似针刺或刀割样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解；发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常发于相似的条件或早晨；疼痛一般持续3~5min后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次[12-15]。

2.3.4胆绞痛

胆绞痛为患者胆囊或胆管内结石移动，造成胆囊管或胆总管暂时性梗阻而引起的绞痛。患者表现为上腹部持续性疼痛，阵发性加重，放射到肩背或胸部，伴恶心呕吐，如果同时并发胆道感染，可随之出现寒战、发热、黄疸。

2.4治疗

2.4.1药物治疗

对于PHN，药物治疗仍然是最基本、最常用的方法，口服药物可以镇痛，减轻抑郁和焦虑，以及改善患者的睡眠质量。

2.4.1.1非甾体抗炎药

非甾体抗炎药主要通过抑制外周环氧化酶（COx）、减少前列腺素E的生成而发挥镇痛作用，常用于治疗轻中度疼痛，但无法控制剧烈疼痛。

2.4.1.2中枢性镇痛药

此类药用于控制PHN引起的严重顽固性疼痛。

曲马多：曲马多是一种人工合成的胺苯环醇类弱阿片类药物，具有阿片受体激动和抑制中枢神经传导部位的去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取的双重作用机制。曲马多是一种消旋混合体，因此，其既可以作用于阿片受体，又可以抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺的浓度。其镇痛强度相当于吗啡的1/10，用于治疗中重度疼痛，对心血管基本无影响，也不会引起括约肌痉挛以及组胺的释放。

羟考酮：纯阿片受体激动剂，主要作用于中枢神经系统和平滑肌的μ-受体，具有与阿片类药物相同的生理生化作用，镇痛作用强，用于治疗中重度疼痛。其与其他阿片类药物的不同之处为，其无剂量封顶效应，使用剂量增加时，镇痛作用可增强。目前临床上使用的盐酸羟考酮控释片具有速释和控释的双重作用，包括38%速释羟考酮和6%控释羟考酮。

2.4.1.3局部用药

2.4.1.4抗抑郁药

2.4.1.5抗惊厥药

2.4.2神经阻滞治疗

2.4.2.1椎旁神经阻滞

2.4.2.2交感神经阻滞

2.4.2.3硬膜外阻滞

2.4.3神经毁损

2.4.4针灸和经皮神经电刺激治疗

2.4.5手术治疗

2.4.6其他

2.4.6.1臭氧（O3）

2.4.6.2牛痘疫苗接种家免炎症皮肤提取物注射液、维生素B1、维生素B12

2.4.7精神心理治疗

3.小结

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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