肝损伤HepaticInjury

概述

肝脏外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝脏外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝脏外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。

肝脏外伤病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别肝脏外伤病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。

据统计，出血、感染及合并伤，在肝脏外伤死因中分别占前3位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。

开放性肝损伤较易作出诊断，但需同时注意是否合并有胸腹联合伤。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并伤的肝脏外伤病人，要提高警惕，以免漏诊。肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂，不可掉以轻心。腹部闭合性损伤是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题，因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。

较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫伤鉴别，后者局部症状及体征虽然明显，但不伴有全身及其他腹部表现，有时需在密切观察的过程中始能鉴别。

总的来说，单纯性肝脏外伤和开放性肝脏外伤的病死率较低，而复杂性肝脏外伤和闭合性肝脏外伤的病死率较高。重型肝脏外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克，手术的打击，或发生术后并发症等，均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生，救治十分困难，病死率高达70%以上。因此，对肝脏外伤病人应：①及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗；②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理；③积极地处理合并伤；④术后在ICU监护下加强治疗。

流行病学

肝脏外伤战时约占腹部战伤的26.7%，平时约占交通事故的16%～30%。近年来，欧美各国的肝外伤病例有增多趋势，此与车祸和暴力事件的增多有关。医院统计的汇总材料，肝脏外伤几乎占腹部钝性伤的一半。和平时期，我国肝脏外伤的类型同欧洲、澳大利亚及日本各国基本相似，即以闭合性损伤为多，占68.8%～90%。美国的情况则有所不同，开放性损伤竟占80%以上，并且以枪伤为主。

根据临床统计资料，肝脏外伤占腹部外伤的1/4左右。实际上临床统计数字比实际外伤数要少，因为肝脏外伤的患者，有一部分在出事现场和运送途中或在医疗机构的急诊室尚未确诊就已死亡。Glenn报道，约有1/3的患者由于大出血而死在事故现场，1/3死于伤后转送途中48h内，仅1/3轻型者得以存活。

第一次世界大战时肝脏外伤的病死率高达66.8%，战后虽有降低，但仍在60%左右；第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步，肝脏外伤的病死率已降至27%；朝鲜战场和越南战场上，美军肝脏外伤的病死率再次降到14%和4.5%，这与及时转送（用直升机等工具）和早期手术有直接关系。和平时期肝脏外伤总的病死率已降到10%左右。

据统计，出血、感染及合并伤，在肝脏外伤死因中分别占前3位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。

病因

按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物（弹丸、弹片、弹珠）所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。

由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。

发病机制

肝脏外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。

肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：

式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。

肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。

肝包膜下血肿

肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容2～4L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。

肝中央破裂

肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。

肝真性破裂

肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等；②肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力；③肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。

肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。

肝外伤的病理生理变化（图1）。

临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会（AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST）制定的分类标准将肝创伤分为6级。

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