腹部损伤

空腔脏器如胃肠道、胆道、膀胱破裂——弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征

实质性脏器如脾破裂——失血性休克，移动性浊音

腹膜炎+失血性休克——肝破裂

诊断——首选诊断性腹穿

内脏损伤出血——积极抢救休克——麻醉选择气管内插管，不可以选择椎管内麻醉，会导致血压降低加重休克——正中切口探查——探查顺序：肝脾破裂等实质性器官，再从胃开始向下探查空腔器官——处理顺序：先出血后穿破性损伤，穿破性损伤先处理污染严重的地方

胰腺损伤——常见方向盘伤、车把手伤——胰腺内出血不大——血淀粉酶或腹腔穿刺液淀粉酶穿刺诊断

十二指肠分（球部、降部、水平部、升部）

球部和升部在腹腔内，早期引起典型的腹膜炎。

而二、三部（降部，水平部）损伤在腹膜后，早期症状体征不明显，CT可以显示腹膜后间隙如横结肠系膜根部有气泡。

小肠破裂——很少出现气腹征——内容物稀，细菌少，早期可出现明显的腹膜炎

结肠破裂——内容物硬，细菌多，腹膜炎出现晚，但是严重——位于腹膜后，容易误诊——右半结肠一期修补，左半结肠先造口，3-4周后再二期处理。

急性化脓性腹膜炎

壁层腹膜——体神经——痛觉定位准确

脏腹膜——自主神经——牵拉、炎症敏感，定位不准确

继发性腹膜炎多是混合性感染，毒性强。

腹膜炎标志性体征——腹部压痛、反跳痛，肌紧张

腹胀加重是病情恶化的标志，通过腹胀判断病情变化

体位选择半靠位——脓液流向盆腔，减少吸收，使脓液局限，改善呼吸

对比————

膈下脓肿——平卧位时最低——可刺激膈下导致胸膜炎

盆腔脓肿——腹腔最低位——伴有直肠刺激症状，肛门下坠感

胃十二指肠疾病

壁细胞——胃酸和内因子

G细胞——胃泌素

主细胞——胃蛋白酶原

胃液分泌分成①头相（迷走相）②胃相③肠相都是通过刺激壁细胞分泌。

胃大部切除术——

毕1式——胃与十二指肠吻合，并发症少，低胃酸分泌的胃溃疡GU适合，吻合口张力大，不能切太多胃，不适合于高胃酸分泌的DU

毕2式——胃与空肠吻合，操作复杂，高胃酸分泌的十二指肠溃疡适合，并发症多，但是切除后吻合口张力不会过大

胃大切适应症：有四大并发症的

切除胃远端2/3到3/4胃组织，包括幽门和十二指肠球部。

迷走神经切断术——迷走神经分左支和右支。左支分为肝胆支和鸭爪支。右支分腹腔支。

选择性迷走神经切断术SV——没有切断肝胆支和腹腔支，避免了胃肠功能紊乱。但是切断鸭爪支，容易导致胃潴留。避免胃潴留，要附加做幽门成形术。

胃大切术后并发症——

①胃出血

②术后胃瘫——保守治疗：禁食、胃肠减压、营养支持——属于动力性障碍，严禁再次手术

③术后梗阻——吻合口梗阻呕吐食物无胆汁；输出襻梗阻含有食物和胆汁；急性完全性输入襻梗阻呕吐食物无胆汁；慢性不完全性输入襻梗阻只是呕吐胆汁。

④碱性反流性胃炎（术后1~2年）——呕吐后腹痛依旧，胆汁性呕吐，剑突下灼痛，制酸剂无效，体重下降。

呕吐后腹痛依旧——暴饮暴食之后为急性胰腺炎，胃大切之后为碱性反流性胃炎。

消化性溃疡并发症——

穿孔——立位X线膈下游离气体，腹膜刺激征，板状腹，溃疡病史。急性穿孔多前壁，慢性穿孔和出血多后壁。

出血——胃溃疡多在胃小弯，十二指肠溃疡出血多在球部后壁。

幽门梗阻——呕吐宿食不含胆汁，有振水音。瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对指征。

癌变——

胃癌

胃癌的癌前病变：萎缩性胃炎，胃大切后残胃，胃溃疡，胃息肉、胃粘膜上皮异型增生等

根据侵犯的深度，判断是否早期胃癌其中小胃癌是＜1cm的，微小胃癌是＜0.5cm的。

皮革胃——胃癌晚期累及整个胃部，胃壁僵硬，预后最差。

胃癌转移方式最常见是淋巴转移，常转移到左锁骨上淋巴结。也可以通过血行转移到肝，或种植转移到直肠或卵巢。

转移到右锁骨上淋巴结常是肺癌。

胃癌的治疗——

胃大切术：切除线距离肿瘤边缘至少5cm。

化疗、靶向治疗

小肠疾病

肠梗阻——

梗阻近端粗，梗阻远端瘪。——根据肠腔大小变化，寻找梗阻病位。

胃肠分泌液每天ml，肠梗阻时容易导致体液丢失造成休克。

表现：痛、吐、胀、闭

腹部隆起不对称是闭袢性肠梗阻的特点，容易发生血运障碍，多为肠扭转导致。

高位肠梗阻——腹胀不明显，呕吐早

低位肠梗阻——腹胀明显，呕吐晚，呕吐物为粪便

肠梗阻多见于粘连性肠梗阻。2岁以内多为肠套叠。老年人多是肿瘤或粪便堵塞。

急性小肠扭转——青壮年，饱餐后剧烈活动，脐周剧烈绞痛，

乙状结肠扭转——老人习惯性便秘。

肝脓肿

主要是胆道逆行性感染导致细菌性肝脓肿，表现为高热寒战，肝区疼痛。

首选B超下诊断性穿刺

抗生素治疗主要选用对大肠杆菌和金葡菌有效的药物。

门脉高压症

正常门静脉压（13~24cmH2O)

分类：肝内性：肝炎后导致窦后阻塞、血吸虫导致窦前阻塞

肝前性：门静脉血栓形成

肝后性：严重右心衰，缩窄性心包炎

临床表现——

脾肿大首先出现——导致全血细胞减少

交通支扩张——主要是食管胃底静脉曲张大出血

腹水——继发性醛固酮增高，低蛋白血症等

外科治疗——主要是预防治疗曲张静脉大出血

顽固性腹水最有效的方法是肝移植。脾肿大可通过手术切除脾脏。

内科治疗——

补充血容量、药物治疗用奥曲肽（生长抑素）止血，急性胃底静脉出血首选内镜止血。不行再用三腔二囊管止血，如果放三腔二囊管无效的，可能是胃体部出血。三腔二囊管一般使用不超过24小时。

曲张静脉手术——

分流术：非选择性门腔分流术——肝脏血循减少，降压效果最好，但是容易导致肝性脑病，死亡率高，并发症多，基本不做

选择性远端脾肾静脉分流术——肝性脑病发生较少

断流术：贲周血管离断术，极少发生肝性脑病，门静脉压力无变化，急诊手术首选，止血确切，死亡率低

如果单纯性脾肿大，血小板减少病人，做脾切除术。

胆道疾病

胆囊三角——胆囊管，肝下缘，肝总管围成

检查——胆道疾病B超首选

ERCP内镜你行胰胆管造影——容易诱发急性胰腺炎，剑突下压痛

胆石特性——

纯胆固醇结石——X线不显影

黑色素结石——几乎都在胆囊内

混合型结石——X线显影

胆囊结石

多在油腻饱餐后上腹部疼痛。胆总管结石容易诱发胆源性胰腺炎。

B超下强回声光团，随体位移动而移动。

胆囊结石最好的治疗方法是胆囊切除术。

胆总管扩张直径超过1cm需要行胆总管探查术。

急性胆管炎——

Charcot三联征——腹痛，寒战高热，黄疸。

急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC——紧急手术！

Reynolds五联征——charcot三联征+休克+精神神经症状