胆石症是我国的常见病与多发病，可发生于胆管树(肝内胆管?肝总管?胆囊和胆总管)的任何一个地方，且既可单发，也可多处并存，或者多种结石合并存在。传统上一般采用剖腹手术治疗，但由于创伤较大，术后病人恢复较慢，故近年来医学界一直在研究微创化治疗方法。经过多年的努力，目前比较公认的微创治疗方法是以软式内镜（胆道镜、十二指肠镜）和腔镜（腹腔镜）为基础的内镜外科治疗，也就是所谓的“三镜联合”，这是胆石症微创化治疗的研究方向。由于操作者对镜子掌握的熟悉程度不同，联合使用的方式也多，本文讨论治疗方式选择过程中存在的几个有争议的问题。一、胆囊的“去留”胆囊结石是一个很古老的疾病，流行病学资料显示，西方国家胆石症的发病率较高。例如，美国胆石症患者约占总人口的10％，而德国约为10％～15％。我国胆石症的总检出率为6.6％，不同地区的检出率波动在3％～11％之间，其中上海地区的患病率为10.7％，合肥地区达17.79％，但这个数据比北美印第安人的胆石症发病率21.5％要低一些。正是这样一个高发病率的疾病造就了今天的腹腔镜盛行，但是，在全国甚至全世界都在普遍进行腹腔镜胆囊切除术(LC)的今天，有一个微弱的声音在呼喊：保留有功能的胆囊！这个声音虽然不大，但不能不引起我们思考：胆囊究竟该不该保留？

回顾众多的科研文献，胆囊结石的治疗方法概括起来不外乎下述6种：①开腹手术切除胆囊(OC)；②腹腔镜下切除胆囊(LC)；③保胆取石；④药物溶石；⑤中药排石；⑥震波碎石后中药排石?其中涉及手术的只有OC、LC和保胆取石三种术式。就本质而言，OC和LC之间没有区别，显然我们所讲的胆囊的“去留”问题，就是“OC/LC”与“保胆取石”之间的博弈问题。从国内主流的声音看，主张“去”胆囊的人要多一些，理由多多；而主张“留”胆囊的人虽然少，但其主张也不是没有道理。究竟症结在哪里呢？这要了解胆囊结石手术治疗的历史。年，当Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石并取得良好效果后，胆囊切开取石术迅速得到推广，但随后10多年间的结石高复发率最终导致了该术式的淘汰。大约15年后，Langenbuch(年)成功完成了首例开腹胆囊切除术(OC)，胆囊结石的治疗步入了一个新的时期，一直持续至今；在长达多年的临床实践中，OC的手术方法和技巧一直没有改变。但在上世纪80年代，随着电子技术等其他学科技术的发展，传统的胆囊切除术受到了挑战：年Mouret医生首次运用腹腔镜切除了胆囊，年Dbois率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术，以及年荀祖武（云南医院）等人独自完成大陆第一例LC。经过近20年的发展，胆囊结石的治疗进入一个全新的微创化治疗时期：LC术流行时期。在上述过程中，有没有人想到要留住胆囊呢？有。国内北京大学张宝善教授就提出了“保胆取石术”这一术式，期望能保留住胆囊。但是，即使张教授有长达15年的研究资料，现在在业界的声音也不洪亮，至少还没有得到足够的重视。实际上，笔者认为，胆囊的“去留”问题反映了外科大夫对胆囊结石治疗的辨证回归。保胆取石术其实也是一种微创性手术，腹腔镜和胆道镜是其开展的关键技术，在腹腔镜引导下，行腹壁小切口拉出胆囊，切开胆囊底部，以胆道镜清理胆囊内结石或切除息肉，随后关闭胆囊，从而实现“留住”有功能胆囊的目的。

显然，保胆取石术是在内窥镜广泛应用的基础上，外科医生的视野得到延伸后，才认识到我们可以留住有功能的胆囊。尽管许多大夫都知道，切除胆囊治疗胆囊结石不符合生理，但在苦无良策的情况下世界各地不得已而沿用至今。现在，既然有了胆道镜、腹腔镜等新技术，何不考虑留住胆囊呢？技术上并不困难啊！胆囊结石的治疗应当有一个“去与留”并存的局面。在哲学上，事物发展从一个极端走向别一个极端，而后又回归到中间，是辨证的，也符合中国传统文化的“中庸之道”。在我们接受胆囊“去与留”并存局面的同时，结石复发率的确是我们必须面对的问题。按张宝善教授的经验，如果结石的复发率真能从早期的80%降到现在10%以下，对于渴望留住胆囊的年轻患者，无疑是一个福音。当然，在严格适应症、规范手术要求的前提下，按照循症医学的要求，进一步开展多中心的随机对照临床研究是今后一个时期的任务。

我们根据微创+快速康复这一理念，开展了快速康复+单孔或三孔腹腔镜胆囊切除术。术前常规不放置胃管、尿管。无特殊情况，不放置腹腔引流管。手术切口皮肤可采用皮内缝合或生物胶涂抹等方法封闭，医院拆线。同时也开张腹腔镜+胆道镜联合保胆取石，住院时间短、恢复快、治疗费用低。

二、肝外胆管结石的治疗方式选择

不管是原发性还是继发性结石，肝外胆管结石占胆石症的比例可达20.1%。这类结石反复排出，或梗阻胆道导致感染，或合并乳头炎性狭窄，或并发胆源性胰腺炎，危害极大。多年来，临床医生均采取开腹探查取石进行治疗，不仅住院时间长、损伤大，而且容易残留结石，文献报道残石发生率可达10%。尽管为了降低残石发生率，采取了术中胆道造影、术后T管造影，甚至胆道镜反复取石等，但对患者的创伤依然很大，患者痛苦异常，不符合微创化治疗的原则。因此，临床医生一直在寻找降低残石率、减少创伤的治疗方法。近年来由于十二指肠镜下逆行胰胆管造影(EndoscopicRetrogradeCholecystectomy，ERCP)技术、括约肌切开(EndoscopicSphincterotomy，EST)技术的完善，以及相关材料(取石篮、碎石网、鼻胆引流管等)的研发，“三镜”联合运用治疗肝外胆管结石日益受到







































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