来源：中华消化杂志

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作者：医院消化科许梦雀陈鑫王邦茂

自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是一种以无痛性梗阻性黄疸、轻度腹痛为主要临床表现，以胰腺肿大、伴或不伴胰腺肿物、胰管狭窄、淋巴浆细胞浸润及纤维化、对糖皮质激素治疗敏感为特征的良性纤维炎性反应的胰腺疾病。近年发现一些胰管上皮组织中有大量中性粒细胞浸润的特发性导管中心性胰腺炎，其特点与前述并不完全相同，被称为2型AIP。由于2型AIP发现较晚，以致对该病认识不足，现通过回顾近年相关文献，以期提高广大医师对该病的认识。

1AIP概述

年Sarles等首次报道1例伴有高丙种球蛋白血症的特发性慢性胰腺炎，并推测其病因可能与自身免疫机制有关。年Yoshida等发现此类胰腺炎患者抗核抗体阳性且对糖皮质激素治疗有效，将该病正式命名为AIP。之后，多项研究发现，AIP患者血清IgG水平明显升高，胰腺和其他器官组织中，有大量IgG4阳性浆细胞浸润。临床上，根据有无血清和组织IgG4升高，将AIP分为IgG4相关性和非IgG4相关性。前者即为1型AIP。

年在国际共识会议上正式提出AIP分型，即1型和2型。1型组织学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（lymphoplasmalyticsclerosingpancreatitis，LPSP）。该型常表现为无痛性梗阻性黄疸，血清IgG升高及伴有大量IgG4阳性浆细胞浸润的胰腺外病变（如硬化性胆管炎、硬化性唾液腺炎、腹膜后纤维化、肾肿瘤）。2型AIP的组织学表现为特发性导管中心性胰腺炎（idiopathicductcentricpancreatits，IDCP）伴粒细胞上皮变（granulocyticepitheliallesion，GEL）。该型多表现为腹痛及急性胰腺炎，无痛性黄疸少见，与IgG4不相关，约35%患者伴有IBD。

1型AIP在亚洲地区多见，而2型AIP多见于欧美国家。AIP是一种罕见病，一项AIP流行病学调查研究显示，1型AIP在日本的发病率为0.82/10万。2型AIP的确切发病率尚鲜见报道，但2型AIP总体发病率低于1型AIP。Hart等纳入10个国家23个医疗中心共例AIP患者，其中2型AIP仅86例（占8.08%）。

22型AIP发病机制

关于AIP的基础研究提示，H.pylori感染在AIP遗传易感患者中可能通过分子模拟机制触发AIP的发生及发展。AIP与细胞和体液免疫、补体系统、淋巴毒素也相关。在动物实验中发现调节性T细胞可通过雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrepamycin，mTOR）抑制剂使其数量增多，而环孢素A可使效应T细胞的数量下降，这种T细胞的变化对AIP的发生、发展有抑制作用。

关于AIP基因学的研究主要集中在亚洲。Kawa等发现HLADRB-DQB基因型可增加对AIP的易感性，但这一结论与Parkdo等的研究并不一致。细胞毒T淋巴细胞相关抗原-4基因多态性增加AIP易感性（＋49A，＋G/G）和复发率（＋49A/A，＋A/A）。为了更好地阐明基因在AIP发生中的作用，Gao等对14例AIP患者进行基因检测，发现PRSS1_p.亮氨酸81→甲硫氨酸突变可导致AIP的发生。

目前关于2型AIP发病机制的独立研究尚鲜见报道，可能是由于该型更为罕见所致。

32型AIP的临床表现

2型AIP患者平均发病年龄约40岁，比1型AIP患者平均小14～16岁。Kamisawa等认为该型AIP的发病年龄可能更趋年轻化，因为临床上很少在年轻患者中行胰腺活组织检查，以致该部分群体不能被确诊。多数研究发现2型AIP在性别分布上并无差异，但Kamisawa等的一项国际多中心研究显示73%的2型AIP为男性。虽然2型AIP也可因弥漫性胰腺肿大或胆管壁增厚引起无痛性梗阻性黄疸，但是与1型AIP比较，这点并不突出。2型AIP首发临床表现以腹痛和急性胰腺炎为主。此外，研究显示2型AIP常不累及胰腺外器官（肾脏、唾液腺、腹膜等），但可合并有IBD，尤其是UC。

32型AIP诊断

实验室检查：无论1型还是2型AIP患者血清中均有大量自身抗体产生，但2型AIP患者血清中IgG4升高者较1型少见，在5%的健康人群和10%的胰腺癌患者中也可见到IgG4升高。因此，血清IgG4未升高不能排除2型AIP。抗H.pylori纤溶酶原结合蛋白（plasminogen-bindingprotein，PBP）可提高AIP诊断的敏感度（95%），可能对2型AIP及IgG4阴性的1型AIP具有诊断意义。但与IgG4升高一样，PBP抗体不能用于AIP与胰腺癌的鉴别诊断，因为5%的胰腺癌患者中也存在此类抗体。

组织病理学：2型AIP患者的胰腺组织除可见不同类型免疫细胞（如CD4阳性T细胞）及一系列循环抗体，包括抗碳酸酐酶抗体Ⅱ和Ⅳ、抗乳铁蛋白抗体、抗核抗体、抗胰蛋白酶抗体及抗分泌型胰蛋白酶抑制物抗体外，还存在大量粒细胞。典型的2型AIP组织病理学表现为胰管周围淋巴浆细胞广泛浸润伴散在纤维化，且胰管上皮有中性粒细胞浸润，有时伴微脓肿形成。

影像学：目前CT无法区分1型与2型AIP。MRI对胰腺内部信号的改变比CT更敏感，表现为T1WI信号减低，T2WI信号增高，且可见到低信号环状线的特征性改变。Sun等对AIP的CT和MRI影像资料回顾分析，总结了5个特点：①胰腺实质延迟强化；②低密度/信号囊状缘；③胰腺远端未见萎缩；④主胰管不规则狭窄；⑤胰体或胰尾病变的患者存在胆总管狭窄。30%～40%的AIP患者表现为局部胰腺肿物，需与胰腺癌鉴别。

内镜逆行下胆胰管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）和磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）发现胰管不规则狭窄是AIP的重要征象。虽然MRCP敏感度不如ERCP，但是胜在无创。ERCP高度怀疑AIP的征象有：①超过1/3的胰管呈现狭窄；②狭窄近端胰管无或轻度扩张；③胰管多发狭窄。

超声内镜是诊断和鉴别诊断AIP的重要工具。典型征象为胰腺弥漫性或局灶性肿大伴弥漫性低回声实质，胆管壁增厚。腔内超声下若见胆管壁呈中心性增厚，且结构及腔面光滑，提示AIP。通过超声内镜引导下细针穿刺活组织检查可为AIP提供细胞学和组织学证据。目前认为超声内镜引导下穿刺活组织检查可能是侵入性最小的方式。

2型AIP诊断的国际标准：年，国际专家就1型和2型AIP的诊断标准（internationalconsensusdiagnosticcriteria，ICDC）达成共识。ICDC提出AIP的5项核心诊断：胰腺影像学，包括实质（parenchymalimaging，P）和胰管（ductalimaging，D）；血清学（serology，S）；胰外器官受累（otherorganinvolement，OOI）；组织学（histology，H）；对激素治疗反应（responsetosteroid，R）。前4项按程度分为2个等级。1型和2型AIP除在血清学、胰外器官受累及组织学诊断不同外，其余描述相同。由于2型AIP无特异性血清学表现，因此2型AIP诊断分级中未列入血清学诊断。确诊2型AIP必须满足1/2级P＋1级H或1/2级P＋伴IBD＋2级H＋R。可疑2型AIP必须满足1/2级P＋2级H或1/2级P＋伴IBD＋R，见表1。与诊断1型AIP不同，2型AIP必须通过病理组织学才能确诊，而多数情况下胰腺组织并不易取。这可能是导致流行病学调查显示2型AIP发病率较低的原因之一。

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