急性结石性胆囊炎（ACC）是一种十分常见的疾病，但有些问题尚未确定。世界急诊外科学会制定了扩展指南以覆盖这些灰色区域。指南具体讨论了诊断标准、抗生素治疗、伴发胆总管结石的评估标准、“高风险”患者的定义、手术时机、手术方式、以及替代手术治疗的方法。另外指南还提出了治疗原则：除高发病率或死亡率的患者外，一旦确诊为ACC，在评估患者伴发胆总管结石风险后，应该对所有患者实施腹腔镜胆囊切除术。指南仅可以作为辅助临床决策的工具，不能替代对于具体病人的临床判断。

背景

胆结石十分普遍，20%有临床症状的患者表现为急性结石性胆囊炎（ACC，acutecalculuscholecystitis），其病情的严重程度各不相同。总体上胆结石发病率女性为18.8%，男性为9.5%。然而胆结石患病率有明显的种族差异。未治疗的胆结石患者中有10-20%会发生ACC。

ACC的诊断及治疗上尚有显著的分歧。鉴于此，世界急诊外科学会决定召开共识会议（CC，consensusconference）以探讨这些争议，并为ACC的诊断及治疗确定指南。

诊断：调查

1.1尚没有一项独立的临床或实验室指标具有充分的诊断准确性以确定或排除急性胆囊炎的诊断(证据等级2推荐等级B)。结合详细的病史、完整的临床检查以及实验室检查可能加强支持急性结石性胆囊炎（ACC）的诊断。(证据等级4推荐等级C)

1.2对于临床可疑急性结石性胆囊炎患者，首选腹部超声(AUS)作为初始影像学检查，因其价格更低、更实用、无创、且胆囊结石诊断准确性较高。(证据等级2推荐等级B)

1.3腹部超声探查是一项相当可靠的检查手段，但根据现有腹部超声条件，此法对于诊断ACC的敏感性和特异性还相对较低。(证据等级3推荐等级C)

1.4几乎没有关于CT诊断ACC准确性的证据。而核磁诊断ACC的准确性可能与腹部超声相当，但支持资料尚不充分。核子医学胆道摄影(HIDAscan)具有最高的诊断急性胆囊炎的敏感性及特异性，尽管此方法实用性不佳、检查耗时长、且有电离辐射暴露的限制。(证据等级2推荐等级B)

1.5尚不清楚最佳组合方式，但推荐结合临床、实验室检查和影像学检查的所有结果，联合诊断ACC。(证据等级4推荐等级C)

治疗：最佳方案

2.1胆结石溶解法、药物或体外冲击波碎石术（ESWL）或联合应用以上方法，对ACC都没有治疗意义。(证据等级2推荐等级B)

2.2由于尚无手术取石治疗ACC的报道，胆囊切除术仍是手术取石的主要方式。(证据等级4推荐等级C)

2.3ACC手术治疗的临床结局优于保守治疗，而且存在价格优势，因为保守治疗需处理胆结石相关并发症，且再住院率和手术率均较高。(证据等级3推荐等级C)

2.4建议将抗生素作为支持治疗；抗生素治疗初期ACC有效，但ACC的复发率高。手术治疗ACC比单独使用抗生素更有效。(证据等级2推荐等级C)

2.5胆囊切除术是治疗ACC的金标准。(证据等级3推荐等级C)

2.6如不可行手术治疗，则应行药物治疗，例如应用抗生素及止痛药。而且由于胆结石相关情况的高发生率，患者应被转移至外科诊疗中心继续治疗（结合具体情况）。(证据等级5推荐等级D)

抗生素治疗

3.1当胆囊切除术已控制感染源，单纯性胆囊炎患者不必应用术后抗生素。(证据等级1推荐等级B)

3.2复杂的急性胆囊炎，抗生素方案取决于对可疑感染病原体的判断以及对主要耐药模式危险因素的评估。(证据等级3推荐等级B)

3.3对复杂性胆囊炎及有抗生素耐药高风险的患者，微生物检验的结果有助于制定针对性治疗方案，对具体患者实施个体化抗生素治疗，并确保足够的抗菌谱覆盖率。(证据等级3推荐等级C)

手术指征：危险分层（例如：定义高风险患者）

4.1ACC患者年龄大于80岁是临床表现更重、高发病率及死亡率的一项危险因素。(证据等级3推荐等级B)

4.2合并糖尿病虽并非急诊手术的禁忌症，但须作为患者所有基础疾病的一部分而慎重考虑。(证据等级3推荐等级C)

4.3目前，尚无有关定义ACC患者手术风险评分的证据。ASA评分、POSSUM评分和APACHEII评分都与胆囊穿孔患者的手术风险相关，其中APACHEII评分具有更高的准确性。但是APACHEII评分是对入住ICU患者发病率和死亡率的预测：用作术前评分应视为对其基础概念的扩展应用。(证据等级4推荐等级C)。

手术时机：什么是早期胆囊切除术？

5.1只要在发病10天内完成手术，早期腹腔镜胆囊切除术治疗ACC的效果优于晚期腹腔镜胆囊切除术。(证据等级1推荐等级A)

5.2发病超过10天的患者不应行腹腔镜胆囊切除术，除非临床症状提示腹膜炎情况恶化或出现脓毒症而需紧急手术。发病超过10天的患者，45天后行晚期胆囊切除术优于立即手术治疗。(证据等级2推荐等级B)

5.3早期腹腔镜胆囊切除术应尽快进行，但最晚可以推迟到发病后10天。（1级证据；A级推荐）。然而需注意的是，越早进行手术则住院时间越短、并发症越少(证据等级2推荐等级B)。

手术方式

6.1对于ACC患者应首先尝试应用腹腔镜进行治疗，除非患者存在绝对的麻醉禁忌症或脓毒症休克。(证据等级2推荐等级B)

6.2腹腔镜胆囊切除术治疗ACC安全可行，且并发症发生率低，进而缩短住院时间。(证据等级1推荐等级A)

6.3对于肝硬化ChildA、B级、年龄＞80岁或妊娠期妇女，采用腹腔镜胆囊切除术治疗ACC安全可行。(证据等级3推荐等级C)

6.4对于进行性炎症反应、胆囊坏疽、或任何一种“困难胆囊”（解剖上难以识别胆囊以及主要胆管可能受损时），腹腔镜或开腹胆囊切除术都是合理的选择。(证据等级2推荐等级A)

6.5当存在局部严重炎症反应、粘连、Calot三角出血或可疑胆管损伤时，应积极考虑将腹腔镜手术转为开放性手术。(证据等级3推荐等级B)

合并胆总管结石：疑虑和诊断

7.1肝脏生化酶学和/或胆红素水平的升高不足以鉴别ACC合并胆总管结石的患者，尚需进一步诊断性检查。(证据等级2推荐等级B)

7.2通过腹部超声直接观察到胆总管结石是预测该疾病强有力的证据。（证据等级5推荐等级D）。合并结石的间接证据，例如胆总管直径增加，不足以鉴别ACC合并胆总管结石，尚需进一步诊断性检查。(证据等级1推荐等级A)

7.3所有ACC患者都应行肝脏生化检查（包括血清ALT、AST、胆红素、ALP、γ-谷氨酰转移酶（GGT））以及腹部超声，以评估其合并胆总管结石的风险。(证据等级2推荐等级B)

7.4胆总管结石风险的分层应依据推荐的分类方法，参照美国胃肠道内镜学会和美国胃肠道内镜医师协会指南进行改良。(证据等级5推荐等级D)

7.5胆总管结石中等风险的患者应行术前磁共振胰胆管造影（MRCP）、超声内镜检查（EUS）、术中胆道造影或腹腔镜超声检查，具体检查形式可结合当地专业知识及可行性进行选择。(证据等级1推荐等级A)

7.6胆总管结石高风险患者应进行术前内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、术中胆道造影、腹腔镜超声检查，具体检查形式可结合当地专业知识及操作技术的可行性进行选择。(证据等级1推荐等级A)

7.7胆总管结石可以在胆囊切除术术前、术中、术后取出，具体取石时机可结合当地专业知识及操作技术的可行性进行选择。(证据等级1推荐等级A)

高风险患者的替代治疗

8.1胆囊穿刺引流术联合应用抗生素，可将脓毒症性胆囊炎逆转为非脓毒症性胆囊炎，但证据质量较低。(证据等级4,推荐等级C)

8.2在标准的胆囊穿刺引流术中，经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）因其操作简单且费用低廉，是公认的首选操作方法。(证据等级4,推荐等级C)

8.3对于小部分由于自身严重基础疾病而不适合急诊手术的患者来说，在保守治疗失败后，经皮胆囊穿刺造瘘术（PC，percutaneouscholecystostomy）是一种可选的手术替代治疗方案。(证据等级2推荐等级B)

8.4在降低了手术及麻醉相关的风险后，为缩短患者住院时间可行晚期腹腔镜胆囊切除术。(证据等级5推荐等级D)

结论

有关急性结石性胆囊炎诊治的争论以及时机问题有待进一步研究。

点评

急性结石性胆囊炎的诊治历来存在较多争议，WSES的这篇指南与近期欧洲肝病研究学会（EASL）发表的《胆石症临床实践指南》相比，在诊治细节上尚有不同的意见。本指南在诊断及治疗方面为临床提供了推荐意见，在临床决策时可参考该指南。但尚有一些推荐意见的证据级别较低，提示我们应进一步开展高质量、大样本的研究，为解决临床诊治难点提供可靠依据。