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作者：李斌,陆风旗,陈昉铭,张雷,吴文娟,张追阳,金慧涵,张熔熔
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(09)
摘要目的基于第8版美国癌症联合委员会胰腺癌TNM分期，比较CT与MRI对胰腺导管腺癌(PDAC)TNM分类、分期评估的准确性。方法回顾分析年10月至年10月连续于南京医科医院诊治的例PDAC患者资料。共纳入符合标准52例患者，其中男性32例，女性20例，年龄范围45～84岁，平均年龄66.1岁。以第8版美国癌症联合委员会胰腺癌TNM分期为参考标准，比较CT和MRI对PDACTNM分类及分期的准确率。结果52例PDAC患者中，43例切除肿瘤最大直径(3.4±1.2)cm，CT、MRI测得肿瘤最大直径(3.3±1.2)cm、(3.3±1.4)cm。CT、MRI测得肿瘤最大直径与切除标本测量值比较，差异均无统计学意义(均P0.05)。对照手术病理分类，CT评价T、N和M分类的准确率分别为97.7%(42/43)、79.1%(34/43)和9例均正确；MRI分别为97.7%(42/43)、76.7%(33/43)和9例中8例正确。CT与MRI准确率比较，差异无统计学意义(P0.05)。对照病理分期，CT分期准确率为82.7%(43/52)，MRI为76.9%(40/52)，两者比较差异无统计学意义(P0.05)。结论CT、MRI对PDAC的TNM分类、分期评估效果相仿，两种影像检查对T、M分类评估准确性更高。年美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)发布第8版胰腺癌TNM分期系统。其中T分类主要涉及肿瘤大小及有无腹腔干、肠系膜上动脉(SMA)等侵犯，N分类依据局部淋巴结阳性数目及M分类界定有无远处转移。不足20%胰腺癌患者在诊断时可手术切除，预后较差，准确诊断和分期对于患者至关重要。
CT、MRI是评价胰腺癌能否切除的重要手段。高质量的CT容积数据结合多种处理技术，有效评价肿瘤术前形态学和胰周血管。MRI具有良好的软组织分辨率和多参数成像技术，除能显示原发病灶外，对细小转移病灶的检测也敏感。本研究基于第8版AJCC胰腺癌TNM分期标准，比较术前CT与MRI评价胰腺导管腺癌(pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC)分期的准确性。
资料与方法
1．病例资料：
回顾分析年10月至年10月连续于南京医科医院诊治的例PDAC患者资料。纳入标准：(1)术前均行CT、MRI平扫＋增强检查，且图像质量满足诊断要求(无明显噪声或图像伪影)；(2)均行手术(包括术中探查)，有明确病理结果并依据第8版AJCC进行肿瘤TNM分期；(3)CT、MRI检查与手术间隔≤30d；(4)CT、MRI检查至手术期间未接受新辅助放化疗。
排除标准：(1)仅有CT或仅有MRI检查结果；(2)仅有活检或手术探查，无明确肿瘤分期；(3)MRI或CT上明显运动伪影。共纳入符合标准52例患者，其中男性32例，女性20例，年龄范围45～84岁，平均年龄66.1岁。本研究通过南京医科医院伦理委员会批准，批号：。
2．CT、MRI检查：
CT扫描仪(日本东芝公司)管电压kV，自动调节管电流，球管转速1周/0.5s，层厚0.5～1.0mm，扫描视野32～42cm2，矩阵×。增强扫描采用自动触发技术，动脉期、门静脉期分别延迟25～38s、60～70s。对比剂为碘普罗胺，总量ml，浓度mgI/ml，注射流率3～4ml/s。双期增强扫描容积数据采用第2次重组，层厚0.5～1.0mm，视野24～30cm2，平滑算法。此组数据用于多平面成像、曲面成像、CT血管成像、阴性对比CT胰胆管成像及三维容积再现融合成像等。
MRI平扫、增强检查采用8通道3.0T超导仪(德国西门子公司)，成像序列包括同反相位T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、二维和三维磁共振胰胆管成像、弥散加权成像(DWI)及动态增强扫描。DWI的b值为50、s/mm2。动态增强动脉早期、晚期、门静脉期及延迟期分别延迟20～25s、35～40s、60～65s及～s。对比剂(钆双胺)总量15ml，注射流率1.5ml/s。扫描参数详见表1。
3．图像分析：
PDAC分期参照第8版AJCC标准。图像评价由1名放射科主治医师和副主任医师分别在独立工作站完成。2种影像资料交替评阅时间间隔≥2周。如果阅片者在同组资料评价出现差异时，由另1名放射科主任医师确定最后结果。阅片者知晓病例为PDAC，但不知手术探查和病理分期结果。
肿瘤大小测量：于增强扫描CT和MRI轴位、冠状位上测量相对低密度或低信号最大直径。如病灶呈等密度或等信号，则测量其局部隆起轮廓直径作为最大直径。影像淋巴结评价采用日本肝胆胰外科协会第3版"站点式"分类方法。
淋巴结转移标准：(1)CT、MRI门静脉期肿瘤局部淋巴结短径≥10mm；(2)淋巴结呈环形强化、不均匀强化征象或强化高于肝实质(高强化)；(3)淋巴结边缘不规则。
远处转移标准：(1)门静脉期肝脏CT上出现低密度或MRI上出现低信号类圆形结节；(2)腹膜、网膜出现不规则结节或线状影；(3)有远处淋巴结(即16站淋巴结，如肾下或腹膜后淋巴结、SMA左侧淋巴结等)转移征象。胰周重要动脉侵犯：腹腔干、SMA或肝总动脉与肿瘤接触周径°，此类动脉如有变异一同评价。
4．手术病理对胰周血管侵犯及远处转移评价：
胰周重要血管侵犯为术中探查发现其与肿块无法分离或被包裹，或切除标本中病理提示重要血管肿瘤侵犯。依据病灶活检或切除标本病理检查证实远处转移。
5．统计学处理：
计量资料正态分布用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验或方差分析。分类资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。以手术病理分类、分期为参考标准，评价术前CT和MRI评估PDAC的TNM分期准确率。一致性比较采用Kappa检验，Kappa值0.2一致性差，0.20～0.39一般，0.40～0.59中等，0.60～0.80良好，0.80极好。P0.05为差异有统计学意义。数据分析均采用比利时MedCal统计软件(版本9.6.2.0)。
结果
1．PDAC患者手术治疗：
52例患者中胰头腺癌为41例、胰体腺癌7例、胰尾腺癌4例。43例接受根治治疗，包括胰十二指肠切除术35例，远端胰腺切除术8例(含6例脾脏切除)。其余9例中，6例术中发现网膜、腹膜转移而予以姑息治疗，包括胆总管-空肠吻合3例、胆总管-空肠及胃-空肠吻合1例、结肠-结肠及空肠-空肠吻合1例、剖腹探查＋胆道引流1例；另3例术前CT、MRI均提示肝脏转移而行超声引导下肝、胰病灶活检，明确胰腺癌肝转移而予以超声引导下胆道外引流加放化疗。
2．肿瘤大小：
43例切除肿瘤最大直径1.5～7.0(3.4±1.2)cm。43例切除肿瘤术前CT均表现为相对低密度，MRI动态增强呈相对低信号。其中DWI上41例呈高信号，2例呈等信号。CT测得肿瘤最大直径1.7～7.5(3.3±1.2)cm。MRI测得肿瘤最大直径1.3～6.8(3.3±1.4)cm。CT、MRI测得肿瘤最大直径与切除标本测量值比较，差异均无统计学意义(均P0.05)。
3．淋巴结转移：
43例切除肿瘤病理结果，11例胰头腺癌、3例胰体腺癌有局部淋巴结转移(10例为N1，4例N2)。43例患者术前CT检测18例有局部淋巴结转移，转移淋巴结数为1～7枚，其中N1为15例，N2为3例。18例患者中6例淋巴结见环形强化，3例同时见环形强化及短径10mm淋巴结，3例同时见环形及高强化淋巴结，6例见高强化淋巴结。43例患者术前MRI检测20例有局部淋巴结转移，转移淋巴结数为1～5枚，其中N1为18例，N2为2例。20例患者中9例为高强化淋巴结，6例见环形强化淋巴结，2例同时见环形强化及边缘不规则淋巴结，另3例分别为高强化或环形强化伴有短径≥10mm淋巴结。见图1和图2。
4．胰周动脉侵犯：
49例根治或姑息手术者探查发现腹腔干和/或肝总动脉侵犯3例，SMA侵犯1例。另外，49例术中探查发现5例有胰周主要动脉变异，包括2例肝右动脉源于SMA、1例肝固有动脉源于SMA、1例SMA源于腹腔干及1例腹腔干与SMA汇合成肝总动脉。其中1例腹腔干侵犯患者因发现变异(肝总动脉主要源于SMA)而将肿瘤与腹腔干原位切除。另1例腹腔干-肝总动脉侵犯患者予以钝性分离后肿瘤切除，但镜下提示肿瘤一端切缘阳性。
对照术中探查血管结果，52例患者中，CT准确识别4例有肿瘤侵犯腹腔干、肝总动脉或SMA，5例有胰周主要动脉变异患者也被准确识别。MRI识别3例腹腔干、肝总动脉或SMA有肿瘤侵犯，5例胰周主要动脉变异患者中，1例肝右动脉源于SMA及1例肝固有动脉源于SMA未能识别。
5．远处转移：
52例中有9例远处转移，CT与MRI均正确评价肝转移3例、网膜转移5例、肝转移伴网膜转移1例。肝转移病灶CT、MRI在门静脉期呈现类圆形稍低密度或低信号影伴水肿环；网膜转移表现为结节状细小高密度或高信号影，后者DWI亦呈高信号。
6．PDAC的TNM分期比较：
依据肿瘤大小、胰周主要动脉或淋巴结有无侵犯及远处转移等，对照手术病理分类、分期标准，CT评价T、N和M分类的准确率分别为97.7%(42/43)、79.1%(34/43)和9例均正确；MRI分别为97.7%(42/43)、76.7%(33/43)和9例中8例正确。CT与MRI准确率比较，差异无统计学意义(P0.05)。对照病理分期，CT分期准确率为82.7%(43/52)，MRI为76.9%(40/52)，两者比较差异无统计学意义(P0.05)。2名阅片者采用CT与MRI评价T、M分类的一致性极好，CT的Kappa值分别为0.、0.，MRI分别为0.、0.；N分类的一致性良好，CT与MRI分别为0.和0.。
讨论
外科切除仍是胰腺癌患者获得生存的唯一手段。一旦胰腺癌确诊后其准确分期和可切除性评价非常重要。最新第8版AJCC分期系统将T分类定义为肿瘤大小和有无胰周重要动脉侵犯；N分类将前版中有无淋巴结累及改为实际累及数目，其中N2定义为淋巴结累及数≥4枚；M分类即明确有无远处转移，M1将不予外科治疗。
按照第8版AJCCTNM系统，原则上Ⅰ、Ⅱ期肿瘤均可根治切除，Ⅲ期患者中，如果胰周主要动脉无侵犯，肿瘤可随累及淋巴结原位切除，但Ⅲ期T4分类除短节段腹腔干、肝动脉侵犯有可能切除外，通常肿瘤不能切除。而Ⅳ期患者将排除手术，采用放疗、化疗或临床试验治疗。
多排螺旋CT是美国国立综合癌症网络推荐的胰腺癌首选影像方法，包括双期(胰实质期和门静脉期)薄层(≤1.0mm)增强扫描及薄层(≤1.0mm)重组容积数据。而三维融合图像利于多方位观察病灶与周围器官解剖关系。探测器排数则以≥64排为优，以期获得更高的分辨率，减少或消除运动伪影。超声内镜尽管能获取病理诊断，但受操作者影响且有一定创伤。MRI具有良好的软组织分辨率和多参数成像技术，但MRI检查受制因素较多，除患者体内金属物影响外，整体检查时间长，薄层采集时患者屏气时间长而不能耐受等。
本研究结果显示，CT与MRI测得肿瘤大小与切除标本测量值基本一致。CT对胰周主要动脉侵犯、变异的显示与手术探查一致。MRI对动脉评价主要依赖轴位动态增强，由于采集层厚为3mm，三维磁共振血管成像图像空间分辨率明显低于CT血管成像。MRI2例动脉变异未能识别。对照手术病理分类、分期标准，CT评价T、N和M分类的准确率分别为97.7%(42/43)、79.1%(34/43)和9例均正确；MRI分别为97.7%(42/43)、76.7%(33/43)和9例中8例正确。对照病理分期，CT分期准确率为82.7%(43/52)，MRI为76.9%(40/52)。
本研究样本量较小，未细分T1分类亚型，9例姑息治疗患者缺乏完整切除标本，故CT、MRI考虑局部或远处淋巴结转移者无法比对验证。总之，本研究初步提示CT较MRI能直观显示胰周主要动脉侵犯及其变异，但两种影像对PDAC的TNM分类、分期评估效果相仿。
参考文献
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