胸部疾病

肋骨骨折最易发生在长而固定的第4～7肋。

高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。

治疗原则：止痛、固定、防止并发症。

反常呼吸运动——多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。

开放性气胸的急救处理：立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。

气胸引流位置——伤侧锁骨中线第2肋间。

血胸引流位置——腋中线与腋后线之间第6～8肋间

张力性气胸最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体

急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。

创伤性窒息表现：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑。

进行性血胸脉搏逐渐增快，血压持续下降

引流血量连续3个小时，每小时超过ml

Hb、RBC反复测定呈持续下降

胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大

经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降

慢性脓胸最理想的术式——胸膜纤维板剥除术

纵隔偏向患侧见于慢性脓胸

肺癌

最常见的类型——鳞癌

小细胞肺癌——预后最差

最常见转移途径——淋巴转移

最常见症状——咯痰带血丝

诊断——X线检查：多数病例能获得较正确的诊断。

纤维支气管镜检查：既可直接看到病变，又可取病理活检。对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。

经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。

治疗——首选手术

食管癌

女性肺癌——大多为腺癌

食管癌——磷状细胞癌

贲门失弛缓症造影：食管呈鸟嘴样改变

纵隔肿瘤

前纵隔——畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方

前上纵隔——胸腺瘤

后纵隔——神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区

胸骨后甲状腺肿X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管

腹外疝

鉴别斜疝与直疝——回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出

嵌顿疝与绞窄疝——有无血循环障碍

绞窄疝有动脉性血循环障碍

嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍

滑动疝：疝囊壁的一部分由盲肠组成

股疝：最易嵌顿，多见于女性

成人腹股沟管长度：4－5厘米

穿过股管下口的结构——大隐静脉

腹外疝治疗：疝修补术

斜疝直疝

儿童、青壮年老年

可进阴囊不进阴囊

椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状半球形

回纳后压住深环不再突出仍可突出

嵌顿机会较多极少

腹部损伤

右侧膈肌升高——多见肝破裂

肝破裂右侧多见

肝破裂后可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重

血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便

中央型破裂：易继发肝脓肿

被膜下破裂：有可能转为真性破裂

胰腺损伤时可能合并胆总管损伤

发生率脾破裂最常见

肝破裂15％

胰破裂1－2％

腹膜炎

继发性腹膜炎大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。

原发性腹膜炎少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。

胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡

急性穿孔——多在十二指肠球前壁和胃小弯

有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。

肝浊音界缩小或消失。

X线检查可见隔下游离气体。

腹穿抽出黄色混浊液体。

急性大出血——多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁

主要症状是大量呕血或黑便。

瘢痕性幽门梗阻：突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒

振水音

消化道穿孔首选检查是立位腹部X线——右膈下游离气体

治疗胃溃疡穿孔——毕Ⅰ胃大部切除术

十二指肠——毕Ⅱ胃大部切除术

胃大部切除术后贫血——原因：内因子减少（壁细胞减少）

早期并发症——胃排空延迟

术后呕吐：一般不用手术即可治疗。

肠疾病

肠梗阻——痛、吐、胀、闭

立位腹部X线：可见液气面，确诊。

手术适应证：各种绞窄性肠梗阻

肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻

非手术治疗无效者。

鉴别：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻——呕吐物隐血试验

机械性肠梗阻、动力性肠梗阻——早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化

结肠癌早期症状为：排便习惯改变及黏液血便出现

诊断——X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检

分型肿块型：好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长

侵润型：好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻

溃疡型：结肠癌常见类型

阑尾炎

老年型阑尾炎

①老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊治。

②老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。

小儿急性阑尾炎

①病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐

②右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张——重要体征

③穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。

直肠肛管疾病

肛裂典型表现——疼痛、便秘和出血

内痔或混合痔：无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状

血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。

直肠癌表现：排便习惯改变，黏液血便

直肠刺激症状－肛门下坠感，里急后重，排便不尽感

检查：直肠指检

大便潜血检查－大规模普查

结肠镜－确诊，早期发现直肠癌

治疗：根治性手术

经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile术）：距肛门缘7cm内

拉下式直肠癌切除术：7～10cm之间

经腹腔直肠癌切除术（Dixon术/直肠前切除术）：10cm以上

肝脏疾病

肝癌首发症状——肝区疼痛

中晚期体征——肝肿大

治疗合并门静脉高压——肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞

细菌性肝脓肿细菌进入肝脏主要途径——胆管

治疗：切开引流

细菌性肝脓肿突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大

阿米巴肝脓肿穿刺抽出棕褐色脓液

肝硬化门静脉高压的表现——食管、胃底静脉曲张

胆道疾病

腹胀禁忌行腹腔穿刺

胆总管T形引流管拔管时间：至少为2周

胆管炎——Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸

急性梗阻化脓性胆管炎AOSC

典型临表：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。

治疗原则：急诊手术解除胆道梗阻并减压引流

胆囊结石约半数病人无明显症状。

典型表现：阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。

治疗：首选胆囊摘除

B超检查为胆道疾病首选方法。

X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。

急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。

胰腺疾病

急性胰腺炎

检查——首选血淀粉酶测定

胰头癌进行性无痛性黄疸

壶腹癌最重要的症状——黄疸