女性患者，30岁。因胆总管囊状扩张症于一年前行“腹腔镜下胆总管囊肿切除，Roux-en-Y胆肠吻合术”。因术后反复发热就诊于东肝胆一姜小清团队。MRCP提示：胆肠吻合口狭窄。

二次手术所见：

1）：腹腔粘连不严重。多为膜性粘连，容易分开。这也是腹腔镜手术的优点，不像开腹手术那样让二次手术变得很复杂。

2）：肠吻合情况：结肠前吻合，胆汁引流肠袢从胆肠吻合口至肠肠吻合口的距离约为25cm，近端空肠逆蠕动侧侧吻合于远端空肠，造成肠肠吻合口蠕动紊乱（如图1.2）。

3）：切开胆肠吻合口，见吻合口狭窄，吻合口近端有食物残渣。

综合术中所见。基本明确患者术后反复发热的原因：

1):由于胆汁引流肠袢只有约25cm，相对于最短需要45cm才能达到抗返流的效果来说，胆汁引流肠袢显得太短。加之肠肠吻合近端空肠为逆蠕动，更加重了返流性胆管炎的发生。

2）：胆肠吻合口狭窄，除了常见的导致狭窄的原因之外，返流性胆管炎应该是加重狭窄的原因之一。

根据我所看到的腹腔镜胆肠吻合的相关手术视频和术中所见，基本可以明确造成胆肠吻合失范的原因：

在行腹腔镜胆肠吻合时，通常是先做肠肠吻合，然后上提空肠行胆肠吻合，最后行输入段空肠的离断（如图3）。这种吻合方法，加上腹腔镜的放大作用，往往很难把握胆汁输出肠袢的长度，并且一定会造成近端空肠的逆蠕动吻合，导致肠肠吻合口蠕动紊乱。

我们的手术方法是：两个拆除两个重建。1）：胆肠吻合口拆除重建。通过切开左侧胆管横部扩大吻合口（如图4）。

2）：肠肠吻合拆除重建（如图5.6）。延长胆汁输出肠袢的长度至50cm（如图7），纠正肠肠吻合的肠蠕动方向（如图8）。

总结：腹腔镜胆肠吻合技术可行，优点多多（如图9），但一定要向开腹手术一样规范的去做，不应该为了图手术的方便而改变手术流程。

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