场景二参考答案

行D2淋巴结廓清的胃切除术。

根治性远端胃大部切除，切除胃的3／4～4／5，清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；消化道重建可选胃空肠BillorthⅡ式吻合或I式手术。胃体(M区)与胃近端(U区)癌可行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空肠Roux-en—Y吻合，或是十二指肠食管间空肠问置手术。近端胃癌也可选用根治性近端胃切除，胃食管吻合。

相关基础知识

1.淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70％左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌由原发部位经淋巴网向第一站(N1)胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移至第二站(N2)，并可向更远的第三站淋巴结(N3)转移。不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同(表)。

表：不同部位胃癌各站淋巴结的划分

淋巴结站别

全胃

窦部

体部

贲门部

第一站(N1)

1,2,3,4,5,6

3,4,5,6

1,3,4,5,6

1,2,3,4

第二站(N2)

7,8,9,10,11

1,7,8,9

2,7,8,9,10,11

5,6,7,8,9,10,11

第三站(N3)

12,13,14

2,10,11,12,13,14

12,13,14

12,13,14

胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。

2.根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

（1）胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3～4cm。

（2）清除胃周淋巴结：淋巴结清除范围以D(dissection)表示，以N表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为DO，第一站淋巴结全部清除为D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次D3。胃癌手术的根治度分为A、B、C三级。A级：DN，手术切除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别；切缘1cm内无癌细胞浸润。是效果好的根治术。B级：D=N，或切缘1cm内有癌细胞累及，也属根治性手术。C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治性手术。

（3）手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。

①早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，施行D2以下的胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于1cm的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于2cm的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术。

②进展期胃癌标准治疗是D2淋巴结廓清的胃切除术。

③扩大的胃癌根治术：适用胃癌浸及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。

3.姑息性手术姑息性胃切除术；原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

参考答案

选登高同学的参考答案

胆道系统疾病辅助检查的作用：①B超：诊断胆道疾病的首选检查（诊断胆结石的准确率接近%，胆总管下段结石为60%）;鉴别黄疸原因;诊断其他胆道疾病（胆囊炎，胆囊及胆管肿瘤，胆道蛔虫）。②腹部平片:约15%胆囊结石可显影，目前已基本被B超取代。③胆道造影：静脉胆道造影可显示有无狭窄，扩张，充盈缺损，但目前已被ERCP,MRCP取代。④内镜逆行胰胆管造影（ERCP）:可直接观察十二指肠乳头部并取活检;造影可显示胆道系统和胰腺胆管;为有创检查，有诱发急性胰腺炎，胆管炎的可能，诊断性ERCP已被MRCP取代。⑤磁共振胆胰管造影（MRCP）、CT:能显示肝内外胆管扩张、结石分布、有无肿瘤、胆管梗阻等。⑥T形管造影:可了解胆管有无狭窄、结石残存，胆总管下端通畅情况。⑦经皮肝穿刺胆管造影（PTC）:为有创检查，可有胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，适用于肝内胆管扩张，黄疸原因鉴别。另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架做治疗。⑧核素扫描:静脉注射Tc-EHIDA,被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠腔，从而使胆道系统显像。有助于黄疸的鉴别诊断。优点是在肝功能损害，血清胆红素中度升高时仍可使用。⑨胆道镜:包括术中或术后胆道镜，可观察胆道有无结石，肿瘤，狭窄，并可经胆道镜进行治疗。

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黄家驷?（.7.14－.5.14），汉族，出生于江西省上饶市玉山县，是中国著名的胸心外科学家、医学教育学，中国科学院院士。

黄家驷医院，而后分别在上海医学院工作和美国密执安大学留学工作，回国后创建了中国医科大学并且一直从事医学教育工作。

黄家驷生前担任中国科学技术协会副主席，中国医学科学院名誉院长，中国首都医科大学名誉校长，是一、二、三、四届全国人大代表，五、六届全国政协委员。黄家驷晚年还不遗余力地投身于开拓中国还处于萌芽状态的生物医学工程学，为这门边缘学科的建立和发展做了大量工作，是中国心胸外科学和生物学工程学的奠基人之一。

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