▲欢迎 　　年Vater描述了先天性胆总管囊肿(Con-genitalcholedochalcyst)这种疾病。根据Todani改良分型可分为5型，其中I型最为常见，约占全部病例的85%~90%。传统开放胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y胆管重建术是治疗的标准术式。年FarelloGA等[1]首次成功运用腹腔镜治疗先天性胆总管囊肿。经典腔镜手术操作复杂，对术者技术要求较高[2-5]。机器人手术系统是使用微创手术方式来协助复杂手术的外科手术系统，在外科手术中独具优势[6]。年WooR等[7]在全球首先报道了1例机器人手术系统辅助的5岁患几I型胆总管囊肿手术。此后国外陆续有少量文献相继报道[8-10]。年医院黄格元等[II]完成了中国首例机器人手术系统治疗先天性胆总管囊肿。我们应用daVinci机器人手术系统治疗3例Ia型先天性胆总管囊肿，报道如下。

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资料与方法

一、临床资料

　　年6月至年1月我们收治Ia型先天性胆总管囊肿3例，女性2女例，男性1例，年龄分别为8个月、8岁和4岁，经MRCP确诊为Ia型先天性胆总管囊肿，其中8个月患儿为巨大囊肿(12.3cm×11.2cm)，见图1。手术采用胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y胆管重建术。术前2h应用头孢类抗生素。观察患儿手术时间、出血量、住院时间及术中术后并发症。

（图1患儿MRCP图像）

二、手术方法

　　患儿取平卧位，身体整体垫高px。插入胃管及Foley导尿管行胃肠和膀胱减压。常规消毒铺巾。首先在脐下缘利用开放技术置入12mmTrocar放置内窥摄像头，注入C02气体建立气腹，压力保持在12mmHg以下，气体流量为2.5~4.0Umin。在腔镜监视下，2个8mmDaVinciTro-car放置操作器械分别置入脐两侧，距离置镜约Tro-car6cm，右侧平脐、左侧稍高，1个5mm辅助Tro-car放置于左下腹用作吸引、置入针线等（图2）。手术包括两个部分：对接前阶段(predockingstage)和对接阶段(dockingstage)。

（图2Trocar位置）

　　对接前阶段：普通腹腔镜探查腹腔，如果囊肿巨大，经皮直视下行囊肿穿刺减压，胆汁送生化检查及细菌培养。充分暴露视野后，找到Treitz韧带并据其远端约20cm用肠钳夹住，顺着肠管向下腹部牵拉，解除气腹与脐下缘Trocar，稍扩大脐部切口牵出肠管，距Treirz韧带15~20cm处模断空肠，封闭远端肠腔，将近端与远侧30cm处空肠行端侧吻合，修补系膜，将肠管送回腹腔。重置脐部Trocar建立气腹，腔镜下切开结肠中动脉右侧无血管区的腹膜，建立结肠后隧道，将空肠胆支拖至结肠上区肝门处。

（图3机器人与患儿对接）

　　对接阶段：机器人从患儿头侧完成对接（图3），调整Trocar及镜头方向。操作器械包括：肠钳、单级电凝、持针器、剪刀等。为充分暴露肝门区域，在左、右肋下分别经腹壁穿入2-0缝线，左侧缝挂胆囊远端、右侧缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后穿出腹壁，牵拉缝线充分暴露肝门后体外固定。首先用电凝钩游离胆囊至胆囊管和肝总管交界处，切开囊肿表面腹膜，小心游离囊肿，然后自囊肿的中部切开囊肿前壁，吸出胆汁和结石残渣，向左侧扩大切口分离紧邻肝左动脉的内侧囊壁，用单极电凝逐渐横断囊肿后壁（图4）。助手向下牵拉十二指肠，术者提起囊肿壁远端，紧靠囊壁分离，直到囊肿远端变细与胰管的汇合处切断并结扎。囊肿壁近端游离至其与正常肝总管的交界处，辨认左右肝管汇合处，在其下水平切除囊肿壁。根据肝总管直径，切开空肠系膜对侧肠壁，5-0可吸收缝线首先将肝管与肠管切口内侧角缝合，连续缝合肝管与空肠切口后壁。再用另一针线同样从内侧开始完成前璧的吻合，最后在吻合的外角处与前缝线打结（图5）。冲洗吻合口区域，确认无肠管扭转、出血和胆汁漏出。从右侧腹Trocar孔导入1根引流管，置于肝下。去除气腹，拔出Tro-car，脐下缘及两侧8mm切口缝合后生物胶粘合，余切口直接对齐粘合。

（图4切开囊肿）

（图5吻合完成）

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结果

　　3例患儿手术均顺利完成，手术时间分别为min，min和min，其中机器人操作时间分别为min、min和min。无术中并发症，术中出血分别为5mL、5mL和6mL。术后2d拔除胃管，进食少量流质饮食并逐渐加量。术后分别3d、3d和4d正常饮食。应用两联抗生素3d。术后5d拔除腹腔引流管。分别于术后7d、9d和10d出院。随访时间分别为10个月、8个月和3个月，无术后并发症。

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讨论

　　腹腔镜技术用于先天性胆总管囊肿的治疗有近20年的时间，且逐渐成为治疗胆总管囊肿的标准术式。然而，能够熟练掌握这种术式的医生并不多，因为在小儿有限的腹腔容积下，运用腔镜技术进行胆肠吻合较为困难，对手术技巧以及器械要求较高[12，13]。年FDA正式枇准两个手术系统投入临床使用：DaVinci手术系统(IntuitiveSurgical)和Zeus手术系统(ComputerMotion)。目前应用最为广泛的是DaVinci手术系统。由于机器人手术系统体积相对较大，而小儿腹腔容积较小，对接过程困难、机械手操作空间有限，自年机器人首次应用于小儿外科手术以来，机器人手术系统在小儿外科特别是先天性胆道疾病中的应用推广较为缓慢[14]。在中国，除医院周小渔等[15]报道声控机器手在小儿胆总管囊肿手术中的应用和医院黄格元等[II]报道了机器人手术系统应用于先天性胆总管囊肿的手术治疗，大陆至今未见报道。

　　由于患儿体积较小，为防止手术过程中机械手的活动受到手术台的限制，我们将患儿身体整体垫高10cm。为尽量创造大的腹腔空间以便机器手操作，镜头穿刺器应垂直而不是斜行插入腹腔，最大限度增大镜头与操作野的距离；操作穿刺器插入3—5mm并妥善固定。辅助操作孔位于左下腹可避免手术过程中操作受到机械手的限制。由于机器人系统对接过程较为困难且费时，为避免术中反复对接，我们先行体外空肠一空肠端侧吻合后，再行腔镜下囊肿分离切除、吻合。囊肿分离时，机器人系统独具的3D高清、10倍放大影像系统，使得囊肿壁周围组织结构显露更为清晰，分离过程更为精准，有效避免了副损伤；肝管空肠吻合时，机器人颤动滤过功能的仿其手腕机械臂具有比传统腹腔镜器械更好的灵巧性和更大的活动范围，使得吻合过程更为容易、精细。手术过程中几乎没有出血。

　　机器人手术操作方式与经典腔镜术式相同，主刀医生掌握上手较快。我们的体会是有腔镜手术操作经验，学习曲线会更短。随着助手和护士的配合默契、机器人与患儿对接过程的熟练，手术时间会进一步缩短。本组3例患儿的平均手术时间min，其中机器人操作平均时间min。与文献报道略短[8]。

　　机器人手术系统也用其局限性。首先，手术费用较传统腹腔镜手术增加约13%，较昂贵的手术费用制约了其在临床上的广泛应用[11，16]；其次，由于其相对庞大的体积，应用于年龄较小患儿受到一定限制；此外，运用5-0可吸收缝线等较细缝线吻合时，虽然机器手操作灵活，但由于其缺乏一定触感反馈，较易夹断缝线。总之，机器人辅助的胆总管囊肿切除并Roux-en-y肝管空肠吻合术是安全、可行的。较传统腔镜视野更清晰、操作更灵活，手术更精准、损伤更小。随着技术的进一步发展和手术医生经验的积累，机器人手术系统必将成为外科手术的新趋势。

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本文将刊载于《临床小儿外科杂志》年4月第15卷第2期，本平台首发，转载请标明出处。