目的探讨经皮肝穿刺胆道腔内射频消融（RFA）联合支架介入治疗恶性梗阻性黄疸的

效果及安全性。

方法纳入无法行手术切除的恶性梗阻性黄疸患者共13例，均接受经皮肝穿刺胆道腔内RFA联合支架植入术，观察手术并发症、黄疸缓解情况并密切随访术后1、3、6个月的支架畅通情况及生存时间。

结果所有患者均成功接受手术治疗，术后无胆道穿孔、胆漏、胆汁性腹膜炎等严重并发症发生，术后1周，患者血清总胆红素水平较术前显著降低（[95.4±83.0）μmol/Lvs.（.4±.4）μmol/L,t=5.，P＜0.01]，黄疸缓解率为61.5%。随访术后1个月、3个月支架通畅率均为%，6个月支架通畅率为80%（8/10）。1个月存活率%（13/13），3个月存活率为92%（12/13），6个月存活率为77%（10/13），其中2例分别于65d、d后死于晚期肿瘤严重消耗，1例97d后死于弥散性血管内凝血。2例患者在术后4~5个月内黄疸复发，再次行RFA并重新放入金属支架。

结论联合支架植入治疗在短期内能有效且安全地延长恶性梗阻性黄疸患者胆道支架通畅时间及无症状生存时间，其远期疗效尚需进一步探讨。

恶性梗阻性黄疸可由胰腺癌、胆管癌等恶性肿瘤直接侵犯或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻而引起[1]。目前对于预期寿命大于3个月的恶性梗阻性黄疸患者，主要采用经皮肝穿刺胆道引流（Percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）加自膨式金属支架的姑息治疗，但约50%以上的术后患者可因胆泥形成等因素出现支架再狭窄，成为黄疸复发的主要原因[2]。射频消融（Radiofrequencyablation,RFA)用于实体肿瘤的治疗已经趋于成熟，针对恶性胆道梗阻联用双极RFA导管可望成为延长支架通畅时间的有力手段。我们首次在粤东潮州地区开展应用RFA导管联合支架植入治疗恶性梗阻性黄疸，收效良好，延长了患者胆道和支架的通畅时间，缓解黄疸、减轻痛苦。现将该方法的可行性、安全性及短期临床疗效总结如下。

▲资料与方法

一、一般资料

前瞻性纳入我院年5月—年8月因恶性黄疸入院治疗的患者：经病理穿刺活检或CT、MRI等影像学检查提示为胆胰系统恶性肿瘤；不能外科手术切除或本人不愿行外科手术治疗者；无严重心、肺等并发症，能良好耐受手术；签署手术志愿书及知情同意书。一共收集了13例患者，男7例，女6例；患者年龄42~75岁，平均（60.2±10.7）岁；其中胰腺癌4例，肝门部胆管癌5例，胆囊癌2例，胆总管下段癌3例。

二、设备与器械

射频消融导管：HabibEndoHPB(EmcisionLondon,UK)双频射频探头直径8Fr（2.6mm），长1.8m，可通过0.英寸导丝操作，导管末端具有两个距离8mm的环状电极，远端电极距离引导边缘5mm，能够产生长径2.5cm的局部凝固坏死灶。射频发射器：RITAX（RITAMedicalSystemsInc,Fremont,California,USA），胆道内射频消融时频率为KHz，设置输出功率10W，每一梗阻部位消融时间1.5～2.0min，停止1min后移动导管。

三、操作方法

所有患者前期均接受经皮肝穿刺胆汁引流术，待1~2周内穿刺道成熟、胆管壁水肿消退后，给予经皮胆道腔内RFA联合胆道内支架植入治疗。患者平卧，常规消毒右季肋区，全程动态心电监护，透视下以右侧腋中线第7～9肋间为穿刺点，2%利多卡因局麻后，用穿刺针在右肝管穿刺，成功穿刺右肝管后，置入导丝退出穿刺针，沿导丝置入扩张管，行经皮肝穿刺胆管（PTC）造影显示胆道梗阻的部位、范围及程度（图1），更换超滑导丝通过胆总管梗阻段进入十二指肠，经导丝插入双极射频导管，透视下准确将射频电极定位于肿瘤所致梗阻部位，使目标组织位于电极之间（图2），首先选择近胆总管下端狭窄处；开始射频消融治疗，输出功率设置为10W。射频输出时间1.5~2min。射频消融结束后选择性放置直径10mm自膨式金属支架内引流，支架两端均超过梗阻段至少1cm。再造影见胆道通畅（图3），常规留置胆道外引流管。术前及术后予生理盐水做胆道冲洗（1次/d），同时给予保肝利胆及对症支持等处理。

四、效果评价

详细记录患者治疗前后黄疸变化及总胆红素的下降情况，术后1周总胆红素值下降＞50%或恢复到正常值为黄疸缓解。通过持续6个月的电话随访及长期门诊复查了解支架的通畅及患者生存情况。

五、统计学方法

所有数据统一录入电脑，利用MicrosoftExcet及SPSS19.0统计学软件进行处理，治疗前后血清总胆红素比较用t检验，以P0.05为差异有统计学意义。

▲结果

一、手术情况

所有患者均顺利完成手术。造影显示胆道梗阻的长度为2.0~4.8cm，平均（3.2±0.9）cm，部分狭窄长度超过2.5cm或梗阻部位较多的患者行分段消融，射频消融次数为1~2次/例，其中3例患者消融2次。所有患者在消融后均放置胆管支架，支架直径8~10mm，长度4~8cm，共放置支架15枚，对1例肝门部胆管癌的狭窄部位进行了球囊扩张以便后续的操作，其中两例各放置金属支架2枚。手术时间为60～min，平均（89±19）min。

二、并发症及处理

术后1例患者引流管内出现一过性血性胆汁，予密切观察，12h后恢复正常，余无特殊不适，心电监护无明显异常，无胆道穿孔、胆漏、胆汁性腹膜炎等严重并发症发生。

三、疗效及随访结果

血清总胆红素：术前为35.3~.7μmol/L，平均（.4±.4）μmol/L，支架植入1周后为14.9~.4μmol/L，平均（95.4±83.0）μmol/L，低于术前（t=5.，P＜0.01）；支架植入1月后为16.8~.3μmol/L，平均（83.6±70.6）μmol/L，低于术前（t=4.，P＜0.01），与术后1周对比差异无统计学意义（t=1.，P＞0.05）。患者皮肤、巩膜黄染及腹胀、纳差等症状均明显改善，术后1周黄疸缓解率为61.5%（8/13）。密切随访术后1个月支架通畅率为%，3个月支架通畅率%（12/12），6个月支架通畅率为80%（8/10），6个月随访期内的支架通畅时间中位数为（~）d。1个月存活率为%，无黄疸复发；3个月存活率92%（12/13），1例术后65d死于胰腺癌全身转移严重消耗死亡，余无黄疸复发；6个月存活率为77%（10/13），1例术后97d死于复发黄疸引起的弥散性血管内凝血（DIC），1例术后d死于晚期肿瘤严重消耗。另外，2例患者在术后4~5个月内黄疸复发，行PTCD证实为支架内闭塞并再次行腔内射频消融，重新放入金属支架，余无黄疸复发。

▲讨论

本研究采用经皮肝穿刺胆道内RFA联合植入内支架术，结合了传统的胆道支架植入与RFA的特点，通过经皮穿刺胆道的途径，使用双极RFA射频消融导管先对肿瘤部位进行局部RFA治疗，再植入支架；或对PTCD术后再狭窄胆道或支架内肿瘤堵塞，再次进行RFA。

既往国内外较多的研究已经证实了内镜下胆道射频消融术在恶性胆道梗阻及支架再狭窄治疗上的有效性及安全性[3-6]。且有文献中采用内镜或经皮肝穿刺途径行姑息性支架植入治疗梗阻性黄疸的患者，其支架的中位通畅时间为6～8个月[7]。而经皮肝穿刺胆管RFA相比内镜下胆道RFA具有穿刺较容易、可重复性较高、并发症相对少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并发症的优点，且经皮肝穿刺经过B超引导，避免损伤到重要组织及血管，对高位梗阻来说经皮肝穿刺RFA更为容易[8]。国内外均有报道，采用经皮肝穿刺胆管RFA即使在支架再次出现闭塞仍能反复进行胆道内射频治疗[8-10]。本研究术后随访6个月，患者术后的中位生存时间为97（65~）d，支架通畅的中位时间（~）d，无明显并发症发生。这与年Mizandari等[6]的研究结果大致一致，Mizandari等[6]对39例患者进行经皮经肝穿刺胆管内射频消融治疗，在消融治疗后即刻进行胆管支架植入术，患者术后中位生存时间是89.5（14~）d，支架通畅中位时间84.5（14~）d，未发生明显的并发症。该研究表明射频消融导管联合支架植入治疗在随访期内能有效的延长胆道支架通畅时间及患者无症状生存时间，为提高患者生活质量、延长生命创造了条件。不足之处在于目前多是小样本的临床回顾性研究，还需开展前瞻性的临床对照研究并对其长远疗效进行评价。

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