围肝门外科解剖学

1.围肝门区域和围肝门外科学的定义

围肝门区域目前尚无一致公认的定义，泛指第一肝门及其周围的解剖结构。从解剖学上看，门静脉右前支与右后支的分叉的“P点（P-point）”和左支水平部与矢状部的转角处的“U点（U-point）”之间，直至胆囊管与肝总管汇合水平之间的区域是肝胆系统中解剖结构最为复杂、变异最为丰富、疾病类型最为多样，治疗难度最大的区域。

围肝门区域是沟通肝十二指肠韧带和肝内结构的桥梁。其主要器官包括肝脏和胆道系统，而脉管结构则包括：左、右肝管及其汇合部、左、右门静脉和肝动脉的分支以及胆囊管-肝总管汇合部。肝脏表面覆盖有浆膜和固有筋膜，脉管表面则覆有延续自肝十二指肠系膜的厚结缔组织膜形成的Glisson鞘和肝板结构。这些覆膜之间既相互延续又相互交错。同时，肝门部脉管的变异也极为丰富。了解这些变异是确保手术安全的前提，而膜结构对于肝门部手术的术式选择和提高肿瘤根治性具有重要意义。本章主要论述围肝门外科解剖学的基础——肝胆系统膜结构的解剖特点、临床意义以及肝门部脉管的走行方式和常见变异。

2.肝门部相关膜结构及其外科学意义

2.1肝包膜

肝包膜（livercapsule）为被覆于肝脏表面的浆膜，在头侧与肝静脉表面的浆膜相连，尾侧延续于肝十二指肠韧带。肝脏表面无浆膜覆盖的区域称为裸区，与横膈相连（图1）。裸区呈三角形，尖端为右三角韧带所围，底部为腔静脉窝，肝冠状韧带的前、后层构成其边缘，在固定肝脏方面起到一定作用。在肝门部，肝包膜和Glisson鞘、肝板系统表面的覆膜相互沟通延续。

2.2肝板系统及其被膜

肝板系统（liverplatesystem）主要分为4个部分：肝门板（hilarplate）（主要包含左、右门静脉、肝动脉和胆管的分支和汇合部）、其右侧的胆囊板（gallbladderplate）、其左侧的脐静脉板（umbilicalveinplate）和进一步延续于此的Arantian板（图1）[1]。其中，肝门板居于核心位置，呈冠状位，为覆盖在左右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，下方与肝十二指肠韧带延续。肝门板的上界毗邻左内叶（S4）；在右上方移行为胆囊板，右侧以纤维囊包裹右支门静脉蒂并延续于肝内的Glisson鞘，其中门脉右前叶支位于胆囊板的外上方头侧深面，在右下方，右后叶支则进入Rouviere沟内；肝门板的左侧移行为脐静脉板，分别包绕S2、S3和S4的门静脉。在左上方延续于Arantian板。肝门板自后方发出数支门静脉进入尾状叶（S1）。

在肝外，肝板系统的覆膜与肝包膜和肝十二指肠韧带系膜组织相连，在肝门部则构成数个相对独立，又紧密联系的膜结构，最终以树枝状形态进入肝实质续于肝内Glisson鞘。

图1肝脏的膜结构

2.3Glisson鞘

Glisson鞘（Glissonian,Glissonspedicle）最早于年由JohannisWalaeus发现，在年由FrancisGlisson报道[2]。Glisson鞘为覆于门静脉、肝动脉和胆管表面的结缔组织纤维膜性结构，起自肝十二指肠韧带，延伸至肝脏实质内门静脉、肝动脉和胆管的表面（图1）。位于肝门部的左、右肝管为一级分支，肝内的左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级分支，各肝段胆管为三级分支。

2.4Laénnec被膜

2.4.1Laénnec被膜的定义和解剖学

被膜最早是由法国的ReneTheophileHyacintheLaennec（-）于年发现并报道[2,3]。Laénnec被膜在结构上类似紧贴在肾脏和甲状腺表面的固有被膜，但长期以来一直被外科医师混同于肝脏包膜或Glisson鞘的被膜。实际手术操作中，在游离右肝后的裸区表面以及肝中、肝左静脉间隙之间与肝实质和血管紧密结合的菲薄膜性结构即为Laénnec被膜。就组织解剖学的层次上来说，在肝静脉系统，Laénnec被膜位于肝左、肝中、肝右三支主干的表面并延伸至肝实质内，但肝静脉三支主干的二级以下分支表面不存在Laénnec被膜；在肝脏表面，Laénnec被膜位于包膜内侧（裸区无包膜，肝实质直接由Laénnec被膜覆盖）；对于Glisson鞘，则覆盖于其外侧；对于临近肝门的肝板系统，Laénnec被膜位于其对侧的肝脏实质，两者间存在潜在的间隙（图1）。

2.4.2Laénnec被膜在围肝门外科技术中的意义

（1）“降低肝门板技术”的解剖学基础

“降低肝门板技术”最早于年代由Hepp和Couinaud等[4]学者提出，此后被不断完善。其核心理念是自肝左内叶（S4）脏面后上方切开Laénnec被膜与肝门板之间的附着浆膜，游离出两者间隙，在抬高肝S4位置的同时，将肝门板内的Glisson鞘向下与肝实质分离，即可于肝外显示出左、右肝管的汇合处。

（2）“Glisson鞘外解剖法”的解剖学基础

由于肝板系统被膜及其对侧肝实质表面的Laénnec被膜间存在潜在的间隙，通过仔细的解剖，可以在不损伤Glisson鞘和肝实质的前提下，于肝门部Glisson鞘外直接完成右前叶、右后叶或肝脏左叶脉管的解剖、阻断或切离。与分别游离出肝动脉、门静脉和胆管的鞘内途径相比，鞘外法不仅减少了脉管系统的损伤、出血和胆漏的风险，而且在肝门部胆管癌等鞘内肿瘤浸润的情况下，可以更好地实现肿瘤的R0切除。正确理解肝板系统被膜和Laénnec被膜之间的解剖学间隙是成功达成肝门部Glisson鞘外法的必要条件。寻求该间隙的正确路径依赖正确找到四个“解剖学标志”以及六个“门样结构”。四个解剖学标志分别为：肝板系统中的Arantian板、脐静脉板、胆囊板以及尾状突的Glisson鞘（G1c）。而六个“门样结构”则是位于上述四个“解剖学标志”周围、使之固定于肝门的“锚定点”（图2）[5]。肝门部Glisson鞘外解剖法的原则是：首先准确找到拟游离Glisson鞘周围两个相对的“门样结构”，然后沿Glisson鞘表面游离其与Laénnec被膜之间的间隙，直至可悬吊Glisson鞘。例如：肝门部鞘外游离右前叶Glisson鞘时，需要首先确认第IV、V“门样结构”，然后切除其间胆囊板结缔组织，显露其头侧的肝实质，最后仔细游离右前叶Glisson鞘与肝实质表面Laénnec被膜之间的间隙。

图2达成Glisson鞘外法相关的四个“解剖学标志”以及六个“门样结构”

（3）“landmarkvein技术”的的解剖学基础

肝左、肝中、肝右三支主干的表面被Laénnec被膜覆盖，在半肝切除或肝段切除术中，可以利用超声定位追踪肝静脉的走行，保护Laénnec被膜的前提下即可避免肝静脉主干的损伤，在离断其二级分支后完成解剖性肝切除，同时于肝脏断面完整显露肝静脉的主干，这就是所谓的“landmarkvein技术”。该技术在避免因肝静脉主干损伤或随意离断导致的残肝淤血方面具有重要价值。

3.肝门部脉管分支形态和走行方式的常见变异

3.1肝门部脉管的一般走行方式

门静脉通常以向右上方倾斜的角度在肝门部分为较短的右支和稍长的左支，左支移行为横部。门静脉右前支与右后支的分叉处定义为“P点”，而左支水平部与矢状部的转角处定义为“U点”，两者分别为左三叶和右三叶切除时离断右侧和左侧胆管的极限位置。在肝门板后方，门静脉主干以及左、右分支分别向尾状叶发出数支分支（图3）。

图3肝门部脉管的一般走行方式

左、右肝管的汇合部通常位于左、右门静脉分叉部头侧的偏右方。右后叶胆管通常从门静脉右支的上方绕过，引流S6/7，即“北绕型”或“门静脉上型（supraportaltype）”。

肝右动脉通常在肝总管的后方通过（期间可发出胆囊动脉）并横跨于门静脉前方。在右后叶胆管为“北绕型”的情况下，肝右后动脉一般走行于门静脉右后支的尾侧（infraportaltype）。对于肝左动脉，通常有三种走行和分支方式：（1）A2+3/A4型：肝左动脉起自肝固有动脉，在肝十二指肠韧带上部左缘向头侧走行，逐渐偏离“向右上方倾斜”的门静脉，在门静脉左支横部的背侧发出进入左外叶S2和S3的A2、A3，而支配左内叶的动脉则由发出肝左动脉分支后的肝右动脉发出，称为肝中动脉，并进一步移行为A4（图4A）；（2）A2+3+4I型：肝中动脉和A4发自肝左动脉（图4B）；（3）A2+3+4II型：肝左动脉发出A2、A3后，绕过门静脉脐部的左侧和头侧，并向右走行发出A4，进入S4（图4C）。

图4左肝叶动脉的常见走行形式

3.2肝门部脉管分支形态的常见变异

3.2.1门静脉分支形态的变异

门静脉分支形态的常见变异有5种类型，分类原则为是否存在左、右门静脉分支的主干以及各分支从门静脉主干分出的位置[6]。I型：从门静脉主干同时发出左支、右前支和右后支，即三分支型，占8.11%（图5A），其中包括更为特殊的右侧门静脉矢状部型，即S4与S5/8形成共干；II型：右后叶门静脉自门静脉主干独立发出后，再分别发出左支和右前支，占9.91%（图5B）；III型：门静脉右前支发自门静脉左支，占2.7%（图5C），其中包括S4与S5/8形成共干的特殊类型；IV型：右前叶和右后叶门静脉无主干，呈多分支形态，占0.9%（图5D）；V型：各肝段门静脉直接发自主干，未形成门静脉左、右支形态，占0.9%（图5E）。术前须仔细阅读影像学资料，有条件者应根据MDCT行3D重建，确切了解门静脉的变异方式，并通过计算机进行模拟肝切除，以避免误断门静脉分支导致肝功能衰竭等并发症的发生。

图5门静脉分支形态的变异

3.2.2胆道汇合方式的变异

（1）右肝胆道汇合方式的变异

依据汇合部位于胆管主干、一级分支或二级分支以及是否在所引流的肝段内汇入上一级胆管，右肝胆道汇合的变异方式总结于下表：

表1右肝胆道汇合的走行和变异方式[6]

胆道引流肝叶

胆道引流肝段

胆管名称

肝段（叶）胆管汇入部位

比例

右前叶

S8

B8

右前叶胆管

80%

右后叶胆管

20%

S5

B5

右前叶胆管

91%

右肝管

5%

右后叶胆管

4%

S8+S5

右前叶胆管

左肝管*

6%*

右后叶

S6

B6

右后叶胆管

86%

右前叶胆管

10%

右肝管

2%

肝总管

2%

胆囊管

个案报道

S6+S7

右后叶胆管

右前叶胆管*

72%*

左肝管*

22%*

注：

1.S8：第VIII段；S5：第V段；S6：第VI段；B8：第VIII段胆管；B6：第VI段胆管。

2.*指右肝前、后叶胆管支的汇入方式和相应的比例，三者合计为%。

（2）左肝胆道汇合方式的变异

由左内叶和左外叶胆管汇合行成左肝管的经典汇合形式仅占67%。左内叶胆管可汇入左外叶胆管及其分支胆管、左肝管和肝总管等各级胆管，具体如下：

表2左内叶胆管汇合的变异方式[6]

左内叶胆管的数目

汇入部位

比例

一支胆管单独汇入

左外叶胆管

67%

左外叶下段胆管

25%

左外叶上段胆管

1%

肝总管

1%

两支或多支胆管分别汇入

左肝管、左外叶下段胆管

4%

左肝管左外叶下段胆管、左外叶上段胆管

1%

左外叶胆管、肝总管

1%

3.2.3肝动脉起始位置的变异

从肝动脉的起始部位看，肝左、肝右动脉源自腹腔动脉→肝固有动脉的经典分支形态仅占人群的55%左右。解剖学上，将所有起始于腹腔动脉以外的肝动脉称为迷走肝动脉（aberranthepaticartery,AbHA）。根据AbHA走行方向和分布范围，又可分为迷走肝总动脉、迷走肝固有动脉和迷走肝右、肝左和肝中动脉等。迷走肝动脉中，若支配肝脏特定区域的动脉血供仅有一条迷走肝动脉而没有发自腹腔动脉→肝固有动脉的分支，那么这条迷走肝动脉就被称为替代性肝动脉（replacedhepaticartery,rHA）；若支配肝脏特定区域的动脉血供既有迷走肝动脉，又有发自腹腔动脉→肝固有动脉的分支，那这条迷走肝动脉就被称为副肝动脉（acessoryhepaticartery,aHA）。在此基础上，Michel等[7]归纳出肝动脉的10种起始部位，具体如下（图6、表3）：

图6肝动脉起始部位的变异形式

表3肝动脉起始部位的变异形式

分型

肝动脉的起始部位

比例

I

肝左动脉和肝右动脉来自肝固有动脉

55%

II

替代性肝左动脉来自胃左动脉

10%

III

替代性肝右动脉来自肠系膜上动脉

11%

IV

替代性肝左动脉来自胃左动脉，替代性肝右动脉来自肠系膜上动脉

1%

V

副肝左动脉来自胃左动脉

8%

VI

副肝右动脉来自肠系膜上动脉

7%

VII

副肝左动脉来自胃左动脉，副肝右动脉来自肠系膜上动脉

1%

VIII

A：副肝左动脉来自胃左动脉，替代性肝右动脉来自肠系膜上动脉

2%

B：替代性肝左动脉来自胃左动脉，副肝右动脉来自肠系膜上动脉

IX

替代性肝总动脉来自肠系膜上动脉

2.5%

X

替代性肝总动脉来自胃左动脉

0.5%

3.3肝门部脉管系统的立体空间构象和走行方式的变异

由于门静脉、肝动脉和胆管在肝门部的三维空间中呈既相互伴行又移行交错的立体构象，仅仅了解各脉管的分支形态不能达到保证手术安全的目的。因此，掌握脉管间的毗邻关系和走行方式的变异非常重要。近年来，计算机三维重建技术的进步和应用使得这个复杂的空间构象逐渐变得清晰直观。

3.3.1肝动脉与门静脉的空间毗邻关系及其走行方式的变异

（1）肝右后动脉的走行方式和变异

根据肝右后动脉走行于门静脉头侧或尾侧，共分为3型[8-10]。①门静脉下型（infraportaltype）：肝右后动脉走行于门静脉右支下方，支配肝脏右后叶，即通常型（图7A）；②门静脉上型（supraportaltype）：肝右后动脉走行于门静脉右支上方，支配肝脏右后叶（图7B）；③混合型（

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