外科天地

BismuthⅣ型肝门部胆管癌根治术

倪其泓张赟和陈炜王坚

通信作者:王坚

本文来源中华消化外科杂志年4月第15卷第4期-页作者单位上海交通大医院胆胰外科

摘要

目的探讨BismuthⅣ型肝门部胆管癌根治术的手术方法和临床疗效?方法采用回顾性描述性研究方法?收集年10月上海交通大医院收治的1例BismuthⅣ型肝门部胆管癌患者的临床资料?患者因反复右季肋区疼痛半月余入院,腹上区增强CT检查示肝门部低密度软组织影,术前精准评估后行肝门部胆管癌根治性切除+右半肝切除+围肝门切除+右尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术?观察患者手术时间?术中出血量?病理学检查结果?术后并发症?引流管拔除时间?术后出院时间?随访情况?术后采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为患者生命质量和肿瘤复发情况,随访时间截至年7月?结果患者顺利完成肝门部胆管癌根治性切除+右半肝切除+围肝门切除+右尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术?手术时间为min,术中出血量为mL?病理学检查结果示肝门部胆管癌标本大小为4cm×3cm×2cm,低分化腺癌;浸润全层至肝组织,浸润门静脉右支;检测2枚第8组淋巴结,1枚第12a组淋巴结,3枚第12p组淋巴结均为阳性;见癌细胞转移,肝脏及各胆管切缘均为阴性,达到R0切除?患者术后恢复顺利,无胆瘘?腹腔感染?肝衰竭等并发症发生,术后7d拔除负压引流管,术后12d出院?随访9个月患者生命质量良好,肿瘤无复发?结论患者术前精确的评估?合理的手术路径?个体化的手术方案和精细的术中操作可提高BismuthⅣ型肝门部胆管癌的根治性切除率?

关键词

胆道肿瘤,肝门部;BismuthⅣ型;根治术

肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,占胆道系统恶性肿瘤的60%~70%[1]?由于肝门部解剖位置特殊,肿瘤邻近肝动脉和门静脉,导致手术难度大?根治性切除率低?术后并发症率发生率高?临床疗效不佳,是胆道外科的焦点和难点问题,尤其是BismuthⅣ型肝门部胆管癌,曾一度被认为是无法切除的肿瘤[2]?近年来随着术前评估手段的完善?手术技术的提高?手术器械的发展,通过适宜的解剖路径与方法,部分BismuthⅣ型患者得以根治?本研究回顾性总结年10月我科收治的1例BismuthⅣ型肝门部胆管癌患者的临床资料,探讨BismuthⅣ型肝门部胆管癌根治术的方法和临床疗效?

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性描述性研究方法?患者女,60岁?因反复右季肋区疼痛半月余于年10月18日入院?患者无畏寒?发热?体格检查:皮肤巩膜无黄染,腹平软,右季肋区压痛,无反跳痛,余无明显阳性体征?实验室检查:血常规?肝功能正常,肿瘤标志物CA19-9为kU/L明显升高,AFP?CEA?CA?CA50均正常?B超检查:肝内胆管扩张,肝门区低回声团块影,伴脂肪肝?腹上区增强CT检查:肝门部低密度软组织影,胆管管壁增厚,静脉期呈环形强化,上游胆管明显扩张,诊断为肝门部胆管癌,侵犯双侧二级以上胆管(图1~3),肿瘤包绕肝右动脉(图4,5)并侵犯门静脉右支(图6,7),伴轻度脂肪肝?MRCP检查:肝门部胆管占位性病变,侵犯双侧二级以上胆管(图8)?临床诊断为肝门部胆管癌(BismuthⅣ型)?患者及家属术前均签署知情同意书?

图1CT检查静脉期示肝门部胆管占位性病变,肿瘤侵犯右侧二级以上胆管超过P点

图2CT检查门静脉期示肝门部胆管占位性病变,肿瘤侵犯左侧二级以上胆管未超过U点

图3CT检查三维重建图像:肝门部胆管占位性病变,肿瘤侵犯双侧二级以上胆管

图4CT检查动脉期示肿瘤包绕肝右动脉

图5CT检查三维重建图像:肿瘤包绕肝右动脉

图6CT检查门静脉期示肿瘤侵犯门静脉右支

图7CT三维重建图像:肿瘤侵犯门静脉右支

图8MRCP检查示肝门部胆管占位性病变,肿瘤侵犯双侧二级以上胆管

1.2术前评估

可切除性评估:根据CT和MRCP检查结果,患者诊断为BismuthⅣ型肝门部胆管癌,肿瘤侵犯超过门静脉右前支和右后支分叉部(P点)附近的肝S6段与肝S7段胆管汇合处,但未超过左侧门静脉矢状部(U点)左缘肝S2段和肝S3段胆管汇合处?同时肿瘤侵犯右肝动脉和门静脉右支,但左肝动脉和门静脉左支未受侵犯,故判断肿瘤为BismuthⅣ型,以右侧肝内二级胆管侵犯为主,尚可切除?

肝脏储备功能评估:患者术前血常规?肝功能?出凝血时间均正常,甲?乙?丙?丁?戊型肝炎指标均为阴性,无腹腔积液?肝性脑病及其他肝脏基础疾病,肝功能Child分级A级,可耐受较大范围的肝叶切除手术?通过三维重建肝脏体积测定:第Ⅰ段为2%?第Ⅱ段为14%?第Ⅲ段为10%?第Ⅳ段为13%?第Ⅴ段为13%?第Ⅵ段为13%?第Ⅶ段为15%?第Ⅷ段为20%?

全身情况评估:患者全身情况与营养状况良好,无合并高血压病?糖尿病?心脏病等基础疾病?

1.3手术方法

1.3.1手术方式选择:根据术前影像学评估,BismuthⅣ型肝门部胆管癌肿瘤右侧超过P点,且侵犯右侧肝动脉和门静脉,应行右三肝切除术?但是患者左外叶肝脏体积仅为24%,考虑脂肪肝的因素,仅保留肝左外叶有剩余肝体积不足致术后肝衰竭的风险?如行右半肝切除+围肝门切除术,可增加剩余肝体积至31%,能降低术后肝衰竭的风险,故选择右半肝切除+围肝门切除术?患者拟行肝门部胆管癌根治性切除+右半肝切除+围肝门切除+右尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术?

1.3.2手术步骤:(1)切口与探查:患者取仰卧位,常规气管插管,全身麻醉?取腹上区右侧肋缘下反“L”切口,进腹后探查肝?胆?胰?脾?胃?结肠?腹膜及盆腔未见转移病灶?

(2)肝十二指肠韧带骨骼化:首先解剖肝十二指肠韧带,游离出胆总管?门静脉?肝右动脉?肝中动脉和肝左动脉,同时清扫第12b?12a?12p组淋巴结,此时在肝外未触及肿瘤(图9)?

图9骨骼化肝十二指肠韧带淋巴结脂肪组织,显露胆总管?肝左动脉?肝中动脉?肝右动脉和门静脉,肝外未扪及肝门包块

(3)降低肝门板肝外探查肿瘤:由于胆管正前方没有重要血管,所以在Glisson鞘和肝方叶间进行解剖,向上方显露2cm左右的肝外胆管组织,但仍未解剖出左?右肝管分叉处,说明此患者分叉位置高?

(4)离断胆管?肝右动脉?肝中动脉?阻断门静脉右支:于十二指肠上方离断胆管,切缘送冷冻切片病理学检查?提起胆管向上清扫胆管后方?门静脉周围淋巴脂肪组织至左右门静脉分叉处,见肿瘤侵犯门静脉右支和肝右动脉,用无损伤血管钳夹闭门静脉右支,结扎离断肝右动脉和肝中动脉,阻断右半肝入肝血流?

(5)术中B超检查定位:通过术中B超检查确定肿瘤的具体范围,同时在B超定位下标记肝中静脉,避免沿肝正中裂劈肝时损伤肝中静脉?

(6)游离肝脏和处理第二?第三肝门:离断镰状韧带?冠状韧带?肝肾韧带和右三角韧带,游离右半肝,打开Makuuchi韧带,解剖出肝右静脉,然后处理第三肝门,结扎肝短静脉?

(7)沿肝正中裂劈肝:B超检查精确定位下沿肝正中裂左侧1.0cm切面进行劈肝,使用超声刀切开肝脏浅层2cm后改用超声吸引刀切开肝脏实质,将肝门板完全敞开,充分显露肿瘤?左外叶胆管和左内叶胆管(图10),见肿瘤大小为4cm×3cm×2cm,侵犯左右双侧二级胆管开口,侵犯肝右动脉和门静脉右支?

图10劈开肝正中裂,充分显露肿瘤?左外叶胆管和左内叶胆管

(8)病灶切除:距离肿瘤0.3cm处断离左外叶胆管和左内叶胆管,可见左外叶胆管2个开口和左内叶胆管1个开口?离断左尾状叶胆管即左上支和左下支(图11)?断离门静脉右支,残端采用5-0Prolene线缝合(图12),再整块切除右半肝和右尾状叶及肝门板组织,移除标本?所有胆管切缘送冷冻切片病理学检查结果均阴性?

图11距离肿瘤边界0.3cm处离断左外叶胆管和左内叶胆管,可见左外叶胆管2个开口和左内叶胆管1个开口

图12离断门静脉右支,残端5-0Prolene线缝合

(9)胆肠吻合:将左外叶胆管2个开口?左内叶胆管1个开口和左尾状叶胆管2个开口(左上支和左下支)用5-0PDS线拼接整形,行胆管空肠端侧吻合(图13)?吻合采用5-0PDS线连续缝合,胆管与空肠黏膜对黏膜吻合(图14)?

图13将左外叶胆管2个开口?左内叶胆管1个开口和左尾状叶胆管2个开口(左上支和左下支)用5-0PDS线缝合拼接整形成一个开口

图14完成胆肠吻合

(10)肠肠吻合:距胆肠吻合口下方40cm处完成肠肠端侧吻合?关闭小肠系膜裂孔与横结肠系膜裂孔?胆肠吻合口后方置2根负压引流管后关腹?

1.4观察指标

观察患者手术时间?术中出血量?病理学检查结果?术后并发症?引流管拔除时间?术后出院时间?随访情况?

1.5随访

术后采用门诊和电话方式进行随访,随访内容为患者生命质量和肿瘤复发情况,随访时间截至年7月?

2结果

患者顺利完成肝门部胆管癌根治性切除+右半肝切除+围肝门切除+右尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术?手术时间为min,术中出血量为mL?病理学检查结果:肝门部胆管癌标本大小为4cm×3cm×2cm(图15),低分化腺癌;浸润全层至肝组织,浸润门静脉右支;检测2枚第8组淋巴结,1枚第12a组淋巴结,3枚第12p组淋巴结均为阳性,见癌细胞转移;肝脏及各胆管切缘均为阴性,达到R0切除?患者术后恢复顺利,无胆瘘?腹腔感染?肝衰竭等并发症,术后7d拔除负压引流管,术后12d出院?随访9个月患者生命质量良好,肿瘤无复发?

图15手术标本,可见左外叶胆管2个开口?左内叶胆管1个开口和左尾状叶胆管2个开口(左上支和左下支)

3讨论

BismuthⅣ型肝门部胆管癌以前被认为无法手术切除,只适合行肝移植?随着精准肝切除技术的发展,运用超声吸引刀离断肝脏?敞开肝门板?解剖出肝内二级胆管分支,对于部分BismuthⅣ型肝门部胆管癌通过围肝门切除?半肝联合围肝门切除或肝左三叶?肝右三叶切除仍能达到根治性切除的目标[3]?

BismuthⅣ型肝门部胆管癌手术难度在于解剖出未被肿瘤侵犯的正常二级胆管,这就涉及肝门的完全显露,由于肝门空间狭小,肿瘤常侵犯肝动脉与门静脉,手术极易损伤血管,导致出血,影响手术视野和安全性[4]?对于左右肝管汇合高的患者,肝外无法扪及肿瘤?如本例患者,手术难度更高,因此,掌握正确的肝门解剖路径与手术方法对于提高手术切除率和安全性尤为重要?传统的由肝外胆管下端离断后往肝门解剖的方法常无法安全?充分显露第一肝门的解剖结构?本例患者通过肝外解剖?肝十二指肠韧带骨骼化,肝门板分离2cm,仍无法安全显露左?右肝管分叉?此时采用传统方法钳夹切除右半肝,不仅增加出血量,而且会误伤左肝门组织,也不能保证左肝管切缘的阴性?随着精准肝切除理念的提出和超声吸引刀切除肝脏技术的应用,肝门板解剖除了传统由胆管远端向肝门的顺向解剖途径外,由肝内向肝门的逆向解剖路径增加了肝门显露的安全性与有效性?当肝门板完全敞开后,整个肿瘤侵犯胆管范围,肿瘤与肝动脉和门静脉的关系清晰地呈现在术者面前,有利于术者从容?正确地做出术中决策,尤其是血管受侵犯时,此时处理血管包括血管切除重建显露更好,控制力更强,安全性更高[5]?本例患者门静脉右支受肿瘤侵犯,且门静脉分叉处被肝组织和肿瘤组织遮挡,肝门板敞开后先离断左侧胆管(肝S2?S3?S4段胆管),再处理受侵犯的门静脉右支,既能保证血管切缘阴性,又能保证手术安全?

肝尾状叶胆管分为4组:右支?左上支?左下支和尾状突支?肝门部胆管癌可沿胆管上皮浸润至肝尾状叶胆管支?直接侵犯和沿胆管周围神经淋巴组织侵犯肝尾状叶[6]?术前常无可靠方法判断肝尾状叶胆管是否受侵犯?肝门板敞开后,逐支离断保留侧肝叶胆管,就能显露肝尾状叶胆管,再逐支离断,切缘送冷冻切片病理学检查[7]?本例患者肝左尾状叶胆管开口阴性,故只需行肝右尾状叶切除术,从而避免全尾状叶切除?

BismuthⅣ型肝门部胆管癌肿瘤虽然侵犯双侧二级胆管,但肿瘤侵犯双侧二级胆管的程度不一样,保留肝内二级胆管轴向受侵犯距离短的那侧肝脏?理论上肿瘤左侧未超过U点即左侧门静脉矢状部左缘肝S2段和肝S3段胆管汇合处,右侧未超过P点即门静脉右前支和右后支分叉部附近的肝S6段和肝S7段胆管汇合处,应用肝门板敞开技术,应该能切除[6]?能否保证切缘阴性,取决于肿瘤沿黏膜纵向侵犯程度[8-10]?如果肝门板敞开后发现肿瘤离P点?U点距离尚远,能保证切缘阴性,也可行围肝门切除联合受累肝尾状叶切除术?一侧超过P点或U点的肝门部胆管癌,可行半肝联合另一侧围肝门切除术,以确保足够的剩余肝体积与功能?同时超过P点和U点的BismuthⅣ型肝门部胆管癌理论上不可切除,原因是分离更细的三级胆管技术上有难度,同时要牺牲更多肝组织致剩余肝体积不足?另外三级胆管管径纤细,断端埋于肝组织内,吻合困难也是原因之一?

综上,提高BismuthⅣ型肝门部胆管癌切除率的关键在于术前精确的影像学评估?选择合理手术路径?制订个体化手术方案;术中精细解剖?保证切缘阴性和高质量胆肠吻合术?

参考文献

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