本文原载于《中华消化外科杂志》年第9期

自年达芬奇机器人手术系统用于临床以来，由于其具有除颤，三维视野及操作精准灵活等优点，将手术的精准度和微创性提升到了一个新的高度。目前，达芬奇机器人手术系统已在心胸外科、泌尿外科、妇科等领域逐渐开展[1,2,3]。在消化外科领域，达芬奇机器人手术系统也逐步应用于胃癌根治术、结直肠癌根治术、复杂肝段切除、胆道手术、胰腺部分切除和胰十二指肠切除术等手术中，并取得了满意的临床疗效。

1　达芬奇机器人手术系统在胃癌手术中的应用

年日本Hashizume等[4]首次报道了达芬奇机器人手术系统胃癌根治术，开辟了机器人胃癌手术的先河。此后，达芬奇机器人手术系统胃癌手术在国内外的临床报道逐渐增多。其中部分学者进行的是单纯达芬奇机器人手术系统胃癌手术临床疗效的研究，部分是达芬奇机器人手术系统胃癌手术与开腹、腹腔镜胃癌手术临床疗效对比的临床研究[5,6,7,8,9,10,11]。Pugliese等[12]报道了17例胃癌行达芬奇机器人手术系统胃癌D2根治术，行根治性远端胃切除术16例，全胃切除术1例，术中平均出血量为87mL，平均清扫淋巴结25.5枚，切缘距肿瘤距离为6.4cm，平均住院时间为10d。Kim等[13]研究比较了同期的16例达芬奇机器人手术系统胃癌根治术、11例腹腔镜胃癌根治术、12例开腹胃癌根治手术，机器人手术组患者手术时间为.2min，长于腹腔镜手术组.9min及开腹组.7min；术中3组患者清扫淋巴结数目分别为41.1、37.4、43.3枚，术后并发症分别为0、1、2例，3组患者上述指标比较，差异均无统计学意义；3组患者进食时间比较，差异也无统计学意义；但机器人手术组患者术后住院时间为5.1d，较腹腔镜手术组6.5d及开腹组6.7d短。Woo等[14]比较了同期进行的例达芬奇机器人手术系统胃癌根治术和例腹腔镜胃癌根治术的临床疗效，机器人手术组患者平均手术时间比腹腔镜手术组长49min，但术中出血量显著减少，术中死亡率与手术并发症发生率分别为0.4%、11.0%，与开腹组比较，差异均无统计学意义；机器人手术组患者行D1＋α淋巴结清扫5例，D1＋β例，D例，分别清扫淋巴结27.2、36.7、42.4枚，均与腹腔镜手术组相当。年韩国Kim等[15]报道了达芬奇机器人手术系统胃癌手术病例例，与同期例开腹胃癌手术，腹腔镜胃癌手术比较，总体手术并发症发生率为10.5%，手术死亡率为0.4%，3组患者比较，差异无统计学意义；但其研究结果发现，微创手术(达芬奇机器人手术系统和腹腔镜胃癌手术)吻合口瘘的发生率要明显高于开腹手术。年笔者单位报道了48例达芬奇机器人手术系统胃癌手术与传统腹腔镜手术的对比研究：机器人手术组患者手术时间长，术中出血量少，淋巴结清扫数目多，在近切缘、远切缘、术后肠道功能恢复时间、术后进流食时间、并发症、术后住院时间方面与腹腔镜手术组比较，差异无统计学意义[16]。年3月至年12月笔者单位共施行达芬奇机器人手术系统胃癌手术例，中转开腹4例，平均手术时间为min，出血量mL，清扫淋巴结34枚，术后下床活动时间为3.2d，胃肠功能恢复时间为3.1d，进食流质食物时间为3.5d，术后住院时间为7.9d，术后并发症发生率为9.2%，均经治疗后痊愈出院[17]。上述临床研究结果均提示：达芬奇机器人手术系统胃癌手术虽手术时间较长，但术后微创优点明显，术后并发症少，在肿瘤完整切除、肿瘤周围足够正常组织的切除范围及淋巴结清扫数量方面与传统腹腔镜及开腹手术相当或优于腹腔镜及开腹手术，能达到对胃癌的根治性切除，术后近期疗效好。在消化道重建方面，达芬奇机器人手术系统胃癌手术目前主要采用小切口辅助吻合器进行，行全胃切除术消化道重建时，对于肥胖，前后径较大，肋弓角较小的患者，小切口或腹腔镜下抵钉座置入较困难，在达芬奇机器人手术系统下行食管、空肠手工缝合吻合安全可行，有一定的技术优势[18,19]。

关于达芬奇机器人手术系统胃癌根治术的中远期疗效，达芬奇机器人手术系统胃癌根治术能达到与腹腔镜、开腹手术相当的中远期疗效。Pugliese等[20]研究观察了18例胃癌患者行达芬奇机器人手术系统辅助胃切除术中期生存情况，与同期52例行传统腹腔镜手术进行比较，平均随访时间为25个月。其结果发现：机器人手术组患者3年生存率为78%，而腹腔镜手术组为85%，两组患者生存率比较，差异无统计学意义。Coratti等[21]报道98例达芬奇机器人手术系统胃癌手术患者(Ⅰ期46例、Ⅱ期25例、Ⅲ期26例、Ⅳ期1例)的长期随访情况，患者中位随访时间为46.9个月，5年总体生存率为73.3%，其中ⅠA期为.0%，ⅠB期为84.6%，Ⅱ期为76.9%，Ⅲ期为21.5%，Ⅳ期患者术后8个月死亡，这提示达芬奇机器人手术系统胃癌手术与传统开腹手术及腹腔镜手术的疗效相当。笔者单位早期病例报道年3月至年5月有例胃癌患者行机器人及传统腹腔镜手术，其中机器人手术组例，腹腔镜手术组例，机器人手术组患者1、2、3年生存率分别为90.2%、78.1%、67.8%，而腹腔镜手术组为87.3%、77.1%、69.9%，两组患者比较，差异无统计学意义[22]。上述研究果显示：达芬奇机器人手术系统胃癌根治术能取得满意的中远期疗效。但由于上述研究均为回顾性研究，且病例数少，机器人胃癌手术术后远期疗效仍需大宗病例的多中心临床与传统腹腔镜及开腹胃癌根治术的前瞻性随机对照研究才能得出结论。

2　达芬奇机器人手术系统在结直肠癌手术中的应用

自年首次报道了2例达芬奇机器人手术系统结肠良性疾病手术以来，达芬奇机器人手术系统结直肠手术在国内外逐步得到了开展，已有的研究结果均显示：该手术方式能取得满意的近期疗效[23,24,25,26,27]。Lujan等[28]报道52例达芬奇机器人手术系统右半结肠切除术，其中30例为结肠癌。其结果显示：平均手术时间为.2min，出血量为47.8mL，术中无并发症发生，清扫淋巴结20.7枚，术后有9例出现并发症，其中1例为吻合口瘘。Morpurgo等[29]报道48例达芬奇机器人手术系统与48例腹腔镜根治性右半结肠切除术的临床研究结果显示：机器人手术组采用达芬奇机器人手术系统辅助腹腔内回结肠吻合，而腹腔镜手术组采用小切口腹腔外回结肠吻合，机器人手术组患者手术时间为min，稍长于腹腔镜手术组的min，两组清扫淋巴结数目相当，分别为26枚及25枚，术后肠道恢复时间及住院时间机器人手术组均短于腹腔镜手术组，机器人手术组无并发症发生，而腹腔镜手术组有4例吻合口并发症及4例切口疝发生。Liao等[30]的一项Meta分析包含4项随机对照研究，对比分析了例达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术和例腹腔镜手术的疗效。其结果显示：与腹腔镜手术比较，机器人手术组患者术中出血量、中转开腹率、术后胃肠功能恢复时间均下降，而在术后并发症、近远切缘、淋巴结清扫数目和住院时间等方面比较，差异无统计学意义。笔者单位年3月至年12月共开展达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术例，其中直肠癌例，中转开腹2例，平均手术时间为min，出血量为mL，清扫淋巴结19枚，术后下床活动时间为2.9d，胃肠功能恢复时间为2.7d，术后住院时间为7.1d，术后并发症发生率为8.8%，经治疗后痊愈出院[17]。上述临床研究结果均显示：达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术安全有效，手术时间稍长于腹腔镜手术，但并发症发生率较低，能达到肿瘤的根治性切除，且术后恢复快、住院时间短，近期疗效好。

对于低位直肠癌及肛管癌根治术患者，达芬奇机器人手术系统由于在盆腔狭小的空间中可以获得灵活的操作和清晰的视野，在低位直肠癌根治手术中能分辨并保护盆底自主神经、输尿管和生殖血管，能较好地保护患者的泌尿功能及性功能。Kim等[31]对比分析了达芬奇机器人手术系统低位直肠癌手术和腹腔镜低位直肠癌手术，机器人手术组患者术后排尿功能为3个月，勃起功能恢复为6个月，腹腔镜手术组分别为6个月和12个月，机器人手术组患者泌尿及性功能恢复时间较腹腔镜手术组明显的提前。Broholm等[32]的一项包含达芬奇机器人手术系统直肠癌手术例与腹腔镜直肠癌手术例的比较研究发现：在国际前列腺症状IPSS评分及国际勃起功能IIEF评分均显示机器人手术组优于腹腔镜手术组。机器人结直肠癌手术的远期疗效目前仅有少量回顾性对照研究报道。Park等[33]报道例达芬奇机器人手术系统直肠癌手术与同期84例腹腔镜直肠癌手术的疗效比较：患者中位随访时间为58个月，机器人手术组和腹腔镜手术患者5年总生存率分别为92.8%、93.5%，无瘤生存率分别为81.9%、78.7%，局部复发率分别为2.3%、1.2%，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义。Ghezzi等[34]报道65例达芬奇机器人手术系统直肠癌手术和前期例开腹直肠癌手术的随访结果比较，两组患者5年总生存率比较，差异无统计学意义。Kim等[35]报道例达芬奇机器人手术系统直肠癌全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)手术与同期5例开腹手术及腹腔镜手术比较，3组患者3年局部复发率、总生存率及无病生存率比较，差异均无统计学意义。由于达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术开展时间仅有10余年，对于手术病例缺乏足够长的随访时间，目前关于其远期疗效仍缺乏大宗病例的前瞻性对照研究才能得出结论。

3　达芬奇机器人手术系统在肝胆手术中的应用

达芬奇手术机器人手术系统的出现极大地带动了微创精准肝切除的开展，达芬奇机器人手术系统肝切除术应用于肝脏良、恶性疾病，取得良好的临床疗效。周宁新等[36]报道17例达芬奇机器人手术系统肝切除术，平均手术时间为min，术中出血量为mL，术中发生大出血3例，其中2例为巨大肝血管瘤中转开腹切除，采用Pringle法肝切除4例，采用肝实质缝扎和超声刀离断肝实质交替法施行左肝外叶切除4例，平均住院时间为7d，术后发生严重并发症2例，腹腔内出血1例，肺部感染1例，均经保守治疗治愈，无胆汁漏等严重并发症和围术期死亡。曹利等[37]报道达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜肝切除术35例，包括原发性肝癌14例，肝内外胆管结石13例，肝脏良性肿瘤8例，平均手术时间为.26min，术中出血量为.86mL，输血率为14.29%，术后平均住院时间为13d，术中1例因肝静脉主干撕裂出血中转开腹，术后1例发生胆汁漏，3例发生肝断面积液，均经保守治疗后痊愈，无术后死亡病例。14例肝癌患者切缘均为阴性，随访5～42个月，1例术后5个月复发死亡，4例复发带瘤生存，9例无复发。Spampinato等[38]报道25例达芬奇机器人手术系统大范围肝切除术与25例腹腔镜大范围肝切除术对比结果显示：两组患者均有1例中转开腹，两组患者在手术时间、术中出血量、术中输血量、术后并发症发生率、病死率，住院时间比较，差异均无统计学意义；机器人手术组无需间断阻断肝门，而腹腔镜手术组有8例患者需间断阻断肝门。Ho等[39]纳入19项含例患者的Meta分析研究结果显示：目前大多数达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术为肝脏楔形切除或肝段的切除，右肝切除仅在少数中心施行，中转率及并发症发生率分别为4.6%和20.3%，最常见的中转原因为肿瘤边界不清楚，腹腔积液是术后最常见的并发症，平均手术时间为～min，术中出血量为50～mL，平均住院时间为5.5～11.7d，最长随访时间结直肠癌肝转移为36.0个月，肝细胞癌为25.1个月。已有的研究结果提示：达芬奇机器人手术系统肝切除术安全、可行，中转开腹率低、术中出血量少、创伤小、恢复快、术后住院时间短等优点，更好地体现了精准肝切除的理念[40,41,42,43]。

达芬奇机器人手术系统在胆道手术目前主要应用于胆总管探查、胆道镜取石、一期缝合、胆总管囊肿切除、胆肠吻合术等[44]。对于恶性胆道疾病，如胆囊癌、肝门部胆管癌、肝内胆管细胞癌等，达芬奇机器人手术系统行胆总管空肠Roux-en-Y吻合较为简单，利于复杂胆道手术中进行精细的胆肠吻合，也能降低手术难度。达芬奇机器人手术系统在各种胆道良恶性疾病中同样是安全、可行、有效的。方晶晶等[45]报道15例达芬奇机器人手术系统辅助下复杂肝内胆管结石切除术的疗效：15例患者均顺利完成手术，无中转开腹，术中无损伤重要血管及脏器发生，术后并发症4例，其中胆道出血1例，肝创面出血2例，肺部感染1例，无围术期肝衰竭及死亡患者；全部患者获得随访，随访时间为3个月至2年，平均随访时间为11个月，疗效优良者12例，残余结石者3例，结石复发者1例。周宁新等[46]报道了58例达芬奇机器人手术系统胆道恶性肿瘤手术患者的疗效，仅2例中转开腹，平均住院时间为11.9d，并发症发生率为13.8%，病死率为3.4%；胆管良性疾病手术49例，包括复杂肝内胆管结石12例，医源性胆管损伤6例，无1例中转手术，平均住院时间为9.7d，并发症发生率为2.0%，无术后死亡患者。

北京最好白癜风医院专家
谁看好了白癜风


转载请注明:http://www.aoakn.com//mjccjc/6747.html