来源：《中华消化外科杂志》年6月第13卷第6期P-

目前胆胰管良性狭窄首选内镜置入支架治疗，可供选择的支架按材料分为塑料和金属两种。传统的非覆膜金属支架不可回收，临床上内镜治疗胆胰管良性狭窄通常使用塑料支架;虽然塑料支架的疗效确切，但存在扩张欠充分，支架腔容易被胆泥堵塞，需反复多次内镜操作更换新支架等问题。近年来出现了可回收的全覆膜自膨胀金属支架fullycoveredself-expandablemetalstents,FCSEMS)，兼具传统金属支架和塑料支架的优点，在胆胰管良性狭窄的内镜治疗上有着广阔的应用前景。

1FCSEMS治疗胆管良性狭窄

1.1概述

胆管良性狭窄的形成原因主要包括外科手术损伤，慢性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎或其他炎症，还包括原位肝移植后胆管吻合口狭窄。临床表现包括肝功能异常，胆管扩张以及胆道梗阻引起的腹痛，黄疸和胆管炎等症状。导致术后胆管狭窄最常见的术式为胆囊切除术和胆总管探查术，狭窄症状可在术后数天出现;但如果狭窄程度较轻，胆道梗阻症状可延迟出现。胆管良性狭窄的诊断通常依靠CT或MRI检查。

胆管良性狭窄的治疗包括外科手术，经皮肝穿刺和内镜治疗3种方案，目的是改善和维持胆管的通畅度，防止狭窄复发。与外科手术比较，内镜治疗由于微创和疗效确切，成为治疗胆管良性狭窄的首选。从总体疗效来看，目前以气囊扩张和多根塑料支架置人为主的内镜治疗对于包括肝移植和胆囊切除术在内的外科术后胆管狭窄非常有效。对于肝移植术后胆管狭窄，吻合口狭窄比缺血引起的非吻合口狭窄内镜治疗效果好。

肝门以下胆管远端狭窄比近端狭窄(狭窄累及肝门)内镜治疗的效果好。对于慢性胰腺炎引起的胆管狭窄，内镜治疗的效果不容乐观。考虑到塑料支架易于取出和费用低廉，标准的内镜治疗方案为在胆管狭窄部位置入1根或多根塑料支架。治疗策略为尽可能置人大口径塑料支架和定期(每3-6个月)更换支架，以达到最佳的疗效。疗程往往会超过1年，要完成治疗计划，患者1年内至少接受3次内镜手术。

另外，此方案的最大不足在于塑料支架扩张狭窄欠充分和支架腔容易堵塞引起胆管炎。金属支架即刻的径向扩张力强，能减少内镜操作次数;直径大的支架腔可以减少堵塞的机会，从而更有效地缓解狭窄。但是金属支架会刺激组织增生导致支架移除困难，所以对胆管良性狭窄，不推荐使用传统非覆膜金属支架。

1.2FCSEMS在内镜治疗胆管良性狭窄中的应用

得益于支架材料和设计上的改进，年可回收的全覆膜金属支架开始出现在医学领域，迅速被应用于胆管良性狭窄的内镜治疗。

Traina等采用FCSEMS治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的疗效令人满意，在6-12个月的随访时间内吻合口狭窄的缓解率达到了87.5%-95.5%。极少数患者出现了狭窄复发，虽然部分支架发生移位，但没有出现严重的并发症。

年，Cahen等报道采用FCSEMS治疗了6例慢性胰腺炎引起的胆管远端狭窄且不宜手术的患者。4例患者通过内镜成功移除支架，所有患者胆管狭窄明显缓解。1例患者术后6个月胆管狭窄复发，2例患者支架向近端移位内镜撤除支架未成功，后来通过手术移除支架。Cahen等认为：FCSEMS提供了内镜治疗胆管良性狭窄的另一种可选支架，但其设计还需改进，确保可内镜移除支架。

年，Mahajan等分析采用带锚定鳍的FCSEMS治疗44例胆管良性狭窄患者的疗效。患者病因分别为慢性胰腺炎19例、肝胆管结石病14例、肝移植术后9例、硬化性胆管炎及其他原因2例。FCSEMS治疗后，3例患者还未移除支架即死于其他原因。

41例患者中34例(包括9例吻合口狭窄)胆管狭窄消失，7例(4例慢性胰腺炎胆管狭窄、2例肝胆管结石病和1例硬化性胆管炎引起的胆管狭窄)治疗失败。支架留置的中位时间为3.3个月，支架移除后的中位随访时间为3.8个月。慢性胰腺炎引起的胆管狭窄缓解率较低。Mahajan等还注意到由于锚定鳍导致胆管黏膜形成溃疡，支架移除时可能发生胆管出血。另外支架移除后有19例患者经胆道镜检查发现有胆管黏膜损伤。

Sauer等回顾性分析了8年来使用覆膜金属支架治疗例良性胆管狭窄患者的疗效。45%的患者使用FCSEMS，55%的患者使用部分覆膜金属支架。支架留置的平均时间为d，支架移除后的平均随访时间为d。63%的患者胆管狭窄消失，慢性胰腺炎胆管狭窄缓解率为50%，其他原因狭窄缓解率为71%。

支架置入时并发症发生率为20%，包括腹痛、ERCP术后胰腺炎和出血。支架移除时并发症发生率为12%，包括胰腺炎、腹痛、支架散开、胆汁漏和出血。16%的患者支架出现移位。

年，冀明等报道FCSEMS置入术治疗36例良性胆道狭窄患者的疗效。结果36例患者均一次性成功置入FCSEMS，未出现与操作相关的严重并发症，支架置入3-6个月后全部成功拔除，其中28例患者良性胆道狭窄消失。

尽管FCSEMS治疗胆管良性狭窄的初步结果令人鼓舞，但在FCSEMS完全取代塑料支架成为胆管良性狭窄的治疗首选之前，应充分评估FCSEMS治疗胆管狭窄的缓解率与支架移位、胆道感染、胰腺炎和支架无法移除等并发症发生率的风险收益比。单塑料支架治疗的临床成功率为60%，多塑料支架成功率为94%，非覆膜支架的成功率为79%。

但目前尚缺乏多塑料支架和覆膜金属支架治疗胆管良性狭窄的比较性研究资料。

2FCSEMS治疗胰管良性狭窄

Park等评估了13例有症状的良性胰管狭窄患者临时留置FCSEMS的可行性和安全性。支架留置2个月，全部患者在技术上取得了成功，但13例患者中有5例出现了支架移位。8例未出现支架移位的患者，2个月后成功移除了支架。在随访中，无论支架移位与否，所有患者证实胰管狭窄消失或得到改善。该研究结果显示：FCSEMS对于良性的主胰管狭窄是一种有效的治疗方法。FCSEMS容易移除但支架移位率也较高。

为解决这个问题，医学工程师设计出具有更好顺应性和末端喇叭口的FCSEMS。Moon等评价了新修饰带抗移位特征的FCSEMS的安全性、移位率和可撤除性。支架在所有的患者置入成功，所有患者疼痛缓解，且没有支架移位的情况。支架置入后3个月所有患者狭窄得到解除，但16%的患者发现了支架导致的局灶狭窄。这种狭窄的形成引起了部分学者的担忧，但这些狭窄没有导致患者出现临床症状。Moon等认为：支架的喇叭口末端对胰管壁造成的过度外向放射状压力导致缺血性损伤形成的狭窄。

在另一项研究中，Sauer等报道超过50%的患者FCSEMS移除后疼痛复发，这些患者另外置入1根FCSEMS3个月后腹痛症状消失。FCSEMS移除后，疼痛缓解能保持多长时间。过分延长支架的置入时间会增加支架失去功能和覆膜破裂的可能。

目前，FCSEMS留置的理想时间，支架更换的间隔和支架留置的总时间均不清楚，尚待进一步研究。考虑到FCSEMS治疗主胰管狭窄的长期有效性和安全性尚不清楚，FCSEMS使用应限制在特殊人群如治疗复发性和有症状的胰管良性狭窄的患者。