大体解剖

肝脏是腹腔内最大的器官，其大小和形态个体差异很大；肝右叶通常大于左叶；肝右叶尾侧部分常偏于腹侧，并可见其内后缘处右肾窝的压迹。

Riedel叶是右叶的一种变异，多见于女性；正常右叶在下方层面上逐渐变小，而Riedel叶表现为右叶尾侧处局部呈球样增大。

肝左叶的大小、形态和位置并不恒定；它可以全部位于右侧腹腔，也可以越过中线，甚至可达上腹的左侧壁；左叶的最外侧部分甚至可卷曲包绕部分脾脏。

通过仔细观察横断面连续扫描层面或冠状面重建图像可鉴别该处病灶来自左叶还是脾脏或胃底。

尾叶和尾状突位于门静脉和下腔静脉之间，尾状突是尾叶的向下延伸部分，在非连续或单一横断面图像上可显示为孤立的，与肝脏不连的假像，因而容易将这一正常解剖结构误作肿块或肿大的淋巴结，而在连续扫描图像上其连续性不难确定。

肝脏的上方偏内处与膈肌的后方紧密粘连，此处因缺乏潜在的腹膜腔而称为“裸区”；裸区肝脏后方如果发现积液则多位于胸膜腔内。

肝脏有3个裂隙，它们是叶间裂、肝圆韧带裂和静脉韧带裂。

叶间裂是一不完全的裂隙，其下缘是在肝脏下方层面上可由胆囊窝确定，尽管叶间裂可因含少量脂肪而在CT上表现为低密度影，但绝大多数情况下仍无法显示该裂。

肝圆韧带裂内含有肝圆韧带和少量脂肪，肝圆韧带离开肝脏腹面后移行为镰状韧带的游离缘。

静脉韧带裂呈横行走行，位于左叶外侧部与尾叶相交水平，它是肝圆韧带裂的延续部分，通常在肝圆韧带裂的上方层面显示更好。

上述三裂都位于纵向平面内，其中叶间裂和肝圆韧带裂参与肝脏分叶分段。

肝动脉、门静脉和胆管经肝门区进入肝脏，此外，该区域还含有胆囊颈、胆囊管、神经、淋巴管和正常大小的淋巴结。

尽管多数情况下肝脏与前腹壁内面紧贴，但有时部分结肠可插入到肝脏和腹壁之间，也可插入到增宽的肝裂内。

另外肝脏边缘在深呼吸时受到附着于肋骨上的膈肌纤维的挤压可出现小的压迹。

须注意勿将这些正常表现与肝内病灶相混淆。

肝脏部分切除后，肝组织迅速再生，可在数月内恢复到正常体积；肝右叶切除后，左叶向右侧增大，呈椭圆形改变；左叶切除则促使剩余的右叶增生，呈圆形改变；肝段切除后造成肝表面欠规则并可留下瘢痕，在切缘处可有少量液体积聚或肉芽肿形成；另外肝脏切除手术和肝组织再生会改变肝内血管特别是门静脉的正常走行。

肝脏分段

在CT横断面增强图像上可识别肝段，从而对病灶作定位。年法国Couinaud根据门静脉和肝静脉的分布，对肝脏进行分叶分段，后经Bismuth修正后该法得到普遍认可，它既符合外科解剖实际，并被肝段和亚段手术切除所证实，又在影像断面解剖学上容易被接受。它用3个纵裂和一个横裂将肝脏分为8段（或称亚段）。在横断面上，Couinaud肝段解剖的三维构型由通过下腔静脉和右、中、左肝静脉主干并垂直于横断面的3个纵行平面，以及通过左、右门静脉主干的一个横行平面分隔而成。我们可用这4个平面分别代表纵裂和横裂，用来作为肝段的分界标志。虽然肝静脉在肝段间走行，代表了肝段间的真正分界，但它们通常只能在肝脏头侧层面较完整地显示，而另一些位于肝静脉平面的重要解剖标志如胆囊、肝圆韧带和门静脉左支矢状段等可用来作为尾侧横断面肝段间的分界。右纵行平面为肝右静脉至下腔静脉右前壁的连线，它在肝脏的头侧层面，将右肝分为右前上段（Ⅷ）和右后上段（Ⅶ）；而在尾侧层面，由于肝静脉不连续，可人为确定为右前下段（Ⅴ）和右后下段（Ⅵ）。中纵行层面可分为3个部分：在头侧层面，肝中静脉将左内上段（Ⅳa）和右前上段（Ⅷ）分开；在中部层面，它是通过下腔静脉中部至胆囊窝中部的连线（Cantlie线）；在尾侧层面，该平面含少量脂肪，在CT上为低密度线，将左内下段（Ⅳb）和右前下段（Ⅴ）分开。左纵行平面也分为3个部分：在头侧层面，肝左静脉内侧支将左内上段（Ⅳa）和左外上段（Ⅱ）分界；在中1/3层面为门静脉左支矢状段，尾侧层面为肝圆韧带和静脉韧带，将左内下段（Ⅳb）和左外下段（Ⅲ）分开。尾叶作为单独肝段（Ⅰ），不再划分。在CT横断面足头侧观察图像上，以下腔静脉为中心从尾叶和左外段起逆时针依次命名Ⅰ~Ⅷ，Ⅳ再分为Ⅳa和Ⅳb。而这些肝段在增强螺旋CT冠状面重建图像上可从左外段起顺时针方向依次命名之。过去比较简单和粗略的方法是先把肝脏分成3叶，即左叶、右叶和尾叶，再将左叶分为内侧和外侧段，右叶分为前段和后段。

肝内脉管系统

肝脉管系统包括门静脉、肝动脉、肝静脉、肝管和淋巴管等。门静脉、肝动脉和肝管共同伴行于Glisson鞘内，分布于肝叶肝段中央，而肝静脉则位于肝叶肝段之间。门静脉管径最粗，分支相对较为恒定，其变异较肝动脉和肝静脉少；门静脉在肝内先分出左、右两支，然后逐渐分支到各肝段。肝左、肝中静脉多并干后汇入下腔静脉，而肝右静脉通常单独注入下腔静脉，副肝静脉并不少见，一般在远离第二肝门的较低层面单独汇入下腔静脉。肝动脉须在增强扫描的早期得以显示；在肝门区，肝动脉位于门静脉主干的前方略偏内侧；肝动脉的走向变异很多，如迷走的肝右动脉可位于门静脉后方。尾叶作为单独的肝段其血供较为特别；左右肝动脉和门静脉均发出分支供应尾叶，而其静脉血直接汇入下腔静脉，尾叶的血管十分细小，一般不能显示。尾叶的血供特点和自成体系的解剖结构，可以解释为何该部分很少罹患某些弥漫性实质性病变，如肝硬化病例，右叶往往萎缩，而尾叶却代偿性增大。左右肝管汇合处即肝总管，它是肝内胆管的分界，位于门静脉的前外方；正常肝内胆管在CT图像上不显示，如有扩张，即表现为与门静脉平行的双套管状阴影。如须显示正常管径范围内的胆管，可经静脉注射胆影葡胺延迟后左螺旋CT扫描，在重建出增强后的胆管图像，即胆管成像（CTC）。肝内淋巴管分别随门静脉、肝管和肝静脉出肝，在CT图像上不显示。

正常肝实质和肝血管的CT表现

未经增强的肝实质密度（即CT值）个体差异较大，一般稍高于上腹部其他脏器如脾脏，在40~70Hu范围内。有人认为肝脏密度主要与糖原储量有关，糖原储量高，脂肪含量少，则肝密度偏高，反之则低。除肝血管影外正常肝实质密度相对均匀。肝血管如肝静脉和门静脉近肝门区域较粗大，血液密度低于正常肝实质，表现为条状、分支状或圆点状低密度影；越近肝门区域下腔静脉平面越粗大。严重贫血时，血液密度下降，与肝实质密度差异扩大，血管影显示更清楚，但肝脂肪浸润时，实质密度下降，与血管影之间密度差异缩小，甚至消失；严重脂肪浸润时，血管反而成为相对高密度影。静脉内团注含碘对比剂后，肝实质和血管得到强化，CT值升高，峰值期，肝实质的CT值可达~Hu，视对比剂的注入量和速度而异。在血管期，血管的强化高于肝实质，血管影成为高密度，在CT上显示十分清楚。在较高平面上，肝静脉接近下腔静脉，比较粗大，且以条状影分布为主；在肝门层面上，门静脉接近主干，较粗大，故两者可以区分。在增强早期，可显示纤细的肝动脉。用动脉期、门静脉期图像分别重建呈类似肝动脉、门静脉、肝静脉和下腔静脉的投影图，即CT血管成像（CTA）。声明：本

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