肝胆管结石是肝胆外科常见病，处理较为复杂，常选择肝叶、段切除术，以彻底清除病灶。但术后易出现出血、胆漏、肝段面、膈下感染等并发症［1］。本次研究应用双套管冲洗引流腹腔，并与单纯橡胶引流管作一比较，报道如下。

1.1一般资料选择年1月至年6医院行肝胆管结石肝叶切除手术患者73例，其中男性41例、女32例；年龄21~75岁，平均（47.38±9.23）岁，其中左肝内胆管结石36例，右肝内胆管结石23例，双侧并存结石14例，伴发肝外胆管结石28例。本组行左肝外叶切除27例，左半肝切除21例，右肝前叶切除14例，右肝后叶切除11例，肝叶（段）切除术+胆管空肠Roux-Y吻合术9例。全部病例术前均经B超、CT、MRCP等检查明确诊断。采用抽签随机法将患者分成橡胶管组（n=35）及双套管组（n＝38），分别用橡胶管及双套管引流肝断面，双套管为广州凌捷医疗器械公司生产的K型28F产品。两组在年龄、肝功能分级、手术方式、出血量等方面差异均无统计学意义（P均0.05）。

1.2引流及护理方法①正确固定、有效冲洗引流：肝叶切除，创面经彻底止血，大量0.9%氯化钠溶液冲洗后，根据术前决定的方案，置入普通橡皮引流管及双套管，妥善固定。对于橡胶引流管，术后直接接无菌引流袋自然引流，不用负压，以避免负压吸引造成组织损伤出血；双套管处理复杂，其原理是在具有负压吸引力的内管之外，套有一多空孔的外管，内外管之间有一0.3～0.6cm宽距，外套管起支撑作用。使用时，一般负压为0.02～0.04Kpa［2］。并根据引流量、粘稠度进行调整。冲洗分为间歇与持续两种。持续冲洗一般40～50滴/分钟，24h的冲洗液总量在～ml，并保持空气通畅地进入，冲洗液瓶挂上采用明显的“冲洗”标识，避免和输液瓶混淆。冲洗液多选择无菌外用0.9％氯化钠溶液，如脓液较多时，可选择0.5％稀典伏。②观察与调整:须防止引流管打折或堵塞。早期定时（每60分钟）反复挤压引流管，以避免血凝块堵塞，确保引流通畅。双套管的正常吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”的声音。如声音细而尖，多为吸引管吸入了纤维组织或导管周围的肉芽组织，管腔部分堵塞。如听不到吸引声，说明导管已完全阻塞，均应及时调整导管位置、负压或冲洗速度。体位的影响也值得注意，生命体征平稳后，选择半卧位，摇起床头，在左侧（右隔下引流时）或右侧（左隔下引流时）肩下放置小枕，并勤变换体位，以利呼吸与引流。③健康宣教：为患者提供一个安静舒适的环境。及时解决患者所需。手术后出现躯体不适与疼痛，甚至出现恐惧、焦虑、烦躁不安等情绪，护士应鼓励患者诉说，并耐心向患者讲解有关疾病知识和必要的治疗护理措施，以提高患者的适应性，应强调引流通畅的重要性。在翻身活动时，需防止扭曲、打折及脱落等；如听不到双套管吸引声感到敷料潮湿，随时呼叫护士。

1.3评价指标比较两组出血、胆漏及膈下感染等并发症的发生率，以及再手术或需置管引流的病例。

1.4统计学方法采用SPSS16.0软件。组间均数比较采用t检验，计数资料采用X2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

两组病例各观察指标结果见表1。

由1表所见，两组并发症（出血、胆漏及膈下感染）总发生率差异无统计学意义（X2＝0.54，P0.05），术后体温至正常时间比较，差异无统计学意义（t＝1.55，P0.05）；出现并发症后需再手术或引流例数差异有统计学意义（X2＝4.43，P＜0.05），

肝内胆管结石常合并有高位胆管狭窄、梗阻、炎症及肝功能障碍，是我国南方地区较常见疾病之一。如何取净结石，去除病灶，矫正狭窄，通畅引流，防治复发，是肝胆外科治疗的重点，目前认为肝切除术是治疗肝胆管结石病最有效的措施。但肝断面常位于胆管炎，肝脓肿、肝纤维化等病灶区，胆管内常充满脓性胆汁及结石，加上多次手术后大网膜难以覆盖肝断面，术后极易致感染、出血、胆漏等［3-4］。除了手术中仔细处理肝胆断面，缝扎管道，大量0.9％氯化钠溶液冲洗以外，创面引流也是重要措施之一。

普通橡胶管引流是临床上最常用的方法之一，具简单、术后护理方便等优点，双套管负压引流为黎介寿院士首创［5］，用于肠外瘘患者，通过持续冲洗、负压引流，及时、彻底地排出创腔积液及坏死组织，刺激肉芽生长，促进创面愈合。属主动引流，能较好地控制局部感染，其作用是抗生素不能替代的，但涉及到负压吸引及冲洗等，护理工作烦琐，过去常出现双套管引流不畅、故障不能排除，甚至冲洗液不能及时吸净，致腹腔积液体大量积聚、感染扩散等危险。随着应用例数的增加，医护人员对双套管的工作原理及操作要领逐步掌握，使其达到了最佳引流效果［6］。本次研究显示，两组总的并发症发生率差异无统计学意义(P0.05),但需要再手术或置引流的病例，橡胶管组明显多于双套管组（P＜0.05），说明对于普通患者，双套管无明显优势，但对于术后出现出血、胆漏及感染的病例，双套管负压冲洗引流能使创面及脓腔保持高效引流，减少再手术或置管引流的例数。在出现并发症的18例病人中，13例为右肝内胆管结石，11例肝切除在3段以上，说明对于手术范围较大，特别是多个肝段切除的病例，选择双套管引流较为适宜；而手术范围较小，创面处理较满意者，普通的引流即能胜任，双套管无明显的优势。

本次研究提示，在双套管的应用中应注意以下几点：①勤观察、勤调整。引流液可能为胆汁样液、脓性液、血性液及部分坏死组织，如液体较稠，易堵塞管道，可增加负压、加快冲洗速度、活动引流管位置；②血性引流液较多，应判断是否负压过大所引起，若手术后引流量超过ml/h，且引流管温暖或者8h超过ml，应怀疑有活动性出血的可能，需及时通知医生。但有时引流不畅时，易掩盖腹腔内出血，应同时观察血流动力学状态和腹部体征，综合分析。③对于特殊情况，如肝硬化病人，术后有较多腹水，此时应作低负压吸引，如无明显出血、胆漏等，可暂夹闭引流管，以免大量腹水、蛋白质丢失。

参考文献

［1］袁波,廖锦岐,程玉,肝内胆管结石肝部分切除疗效临床分析[J].国际医药卫生导报,,17（10）;-.

［2］刘雪琴,彭刚艺,监床护理技术规范（基础篇）[M].广州;广东科技出版社,7.-.

［3］倪孔海,郑志强,左肝叶切除治疗肝内胆管结石合并胆源性肝脓肿[J],浙江医学,,30（7）:-.

［4］廖武军,任作航,吴瀛涛,术中超声检查在复查肝胆管结石手术中的应用[J].全科医学临床与教育,,10（3）:-.

［5］任建安,黎介寿,严重腹腔感染的综合治疗[J].中国实用外科杂志,7,27（12）:.

［6］郁新,肝胆外科手术后患者放置腹腔双套管的护理体会[J].实用临床医药杂志（护理版）,6,2（4）:61.