本文原载于《中华消化外科杂志》年第11期

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)后胰液漏一直是外科医师面临的亟待解决的问题。虽然PD术后病死率大幅度降低，但术后并发症发生率仍高达20%～50%，其中胰液漏是主要并发症之一，也是导致术后患者死亡的主要原因[1,2,3,4,5,6,7]。胰液漏不仅可导致腹腔内出血、消化道出血以及腹腔脓肿等严重并发症，重者甚至可能危及生命[8]。因此，胰腺残端和胰管的处理是决定PD是否成功的重要环节。虽然许多术者对胰肠吻合进行改进，但仍然无法避免术后胰液漏的发生[9]。本研究回顾性分析年7月至年2月我科收治的40例行袖套式胰肠吻合术患者的临床资料，探讨该吻合方式在消化道重建中的应用价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组胆胰疾病患者40例，男21例，女19例；年龄36.0～55.0岁，平均年龄45.5岁。胰头癌19例，壶腹部癌12例，胆总管下段癌8例，肝门部胆管癌1例。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署手术知情同意书。

1.2　纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)患者既往无其他肿瘤病史，无手术及麻醉禁忌证。(2)1年内无急性胰腺炎病史或慢性胰腺炎病史。(3)无消化道重建手术史。(4)增强CT检查提示肿瘤主要动脉血管未受侵袭，未发现肿瘤转移。

排除标准：(1)增强CT检查提示肿瘤已经侵袭主要动脉血管。(2)发生于胰体尾部的肿瘤。(3)近期存在急性胰腺炎的发病史或有慢性胰腺炎病史。(4)增强CT检查或其他影像学检查无法推断肿瘤性质的患者。

1.3　手术方法

全组患者行根治性PD。术中消化道重建采用Child法，胰腺空肠断端吻合予以袖套式胰肠吻合。

1.3.1　离断胰腺：

Kouch手法游离出胰头与十二指肠降部，在肠系膜上静脉左侧横断胰体，切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针，予以牵拉并防切断后出血。切断后，断面用5-0Prolene线在距切缘约0.5cm进出针，穿透胰腺前后壁，作连续U形的编织样缝合，缝合时注意一定要避开主胰管(图1)。

1.3.2　胰肠吻合：

袖套法胰管空肠吻合：将空肠段与胰腺断端靠拢，用3-0Prolene线连续缝合空肠浆肌层与胰腺断端后壁，主胰管插入直径适宜的支撑管，进管深度约为4cm，支撑管选择8～12Fr硅胶管，长度为8cm，插入端侧壁剪出2～3个侧孔(图2)，用薇乔线结扎在主胰管上以固定支撑管(图3)，缝合线两端保留待用；与主胰管开口处相对应处用电刀切开空肠壁，空肠黏膜外翻形成类似乳头状，将胰管支撑管的另一端放入空肠腔(图4)，薇乔线两头分别在空肠黏膜切开处6点位和12点位穿出黏膜，打结后空肠黏膜后如同袖套自然套在主胰管表面(图5)；再予以3-0Prolene线连续缝合空肠浆肌层与胰腺断端前壁空肠浆膜，完成胰腺断端空肠吻合(图6)。

1.3.3　胆肠吻合：

在距胰肠吻合口10cm处行胆肠吻合，术中经胃肠吻合口将胃管放入输入襻空肠腔内。

1.3.4　胃肠吻合：

距胆肠吻合口50cm处应用吻合器行结肠前胃空肠吻合。消化道重建完毕，检查手术野无活动性出血后，冲洗腹腔后，胰肠吻合口及胆肠吻合口附件各放置引流管1根，于右侧腹壁穿出固定，逐层关闭腹腔。

1.4　术后处理

患者术后置入鼻胃管，进行胃肠减压，减小吻合口张力。患者术后常规应用质子泵抑制剂、醋酸奥曲肽、乌司他丁及抗生素，连续使用3d，肠外营养支持3～5d。术后3～5d，患者肠蠕动功能基本恢复，肠鸣音正常，可拔除胃管，尽早开展肠内营养。

1.5　观察指标

观察患者术中情况。术后每天记录胰肠吻合口附近引流管的引流量，术后第1、3、5、7天分别检测引流物淀粉酶浓度。参照文献[10,11]，引流液淀粉酶含量3倍血清淀粉酶，可考虑胰液漏发生。

1.6　随访

术后患者每3个月返院复查肝功能、肿瘤标志物、腹部彩色多普勒超声，每6个月复查腹部增强CT，随访时间截至年5月。

1.7　统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行分析，偏态分布的计量资料用M(Qn)表示，采用秩和检验。正态分布的计量资料用±s表示。重复测量数据采用重复测量的方差分析。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　手术情况

40例患者顺利完成手术，胰肠吻合方式均采用袖套式胰肠吻合。本组患者手术时间为(6.2±1.3)h，其中胰肠吻合时间为(15±6)min，术中出血量为(±55)mL，肿瘤直径为(2.5±1.5)cm。术后1d引流液淀粉酶为46.U(35.U，68.U)，术后3d淀粉酶检测值为34.U(21.U，55.U)，术后5d淀粉酶检测值为26.U(0.U，41.U)，术后7d淀粉酶检测值为0.U(0.U，30.U)，随着时间的延长，引流液淀粉酶逐渐减少(F＝97.，P0.05)。40例患者中有2例出现了吻合口引流液淀粉酶升高，但引流液量未达到50mL/d，而且体温正常，无腹痛及腹膜炎体征，考虑胰液漏可能，经过对症支持治疗后痊愈。其余患者未发现吻合口漏或出血等并发症。本组患者住院时间为(18±5)d。

2.2　随访结果

39例患者获得随访，随访时间为3～15个月。随访患者中，未发现术后吻合口狭窄、急慢性胰腺炎及胰管结石的发生，其中1例肿瘤复发。

3　讨论

3.1　胰腺断端的处理

胰腺为腹膜后位的腺体组织器官，既往研究结果证实其质地的性质不仅影响断端的处理，同时也是造成术后胰液漏的一个相关因素[12,13,14]。因此，手术时断端处理欠佳成为了胰液漏发生的主要因素之一[15]。传统的胰肠吻合术，胰腺断端要承受间断止血缝合和水平褥式，以及其与空肠之间的吻合所导致的线结压力及缝线切割力，这样可能导致部分叶间导管破裂，引起术后胰液漏的发生。在对胰腺断端进行缝扎处理时，针刺、缝线的切割如若导致细小胰管的损伤，就可能造成细小胰管的胰液漏，其可能积聚于胰腺断端或者吻合口周围，引流不及时，则会导致感染形成脓肿或胰液被激活，自身腐蚀，引起吻合口漏。过多过密的缝合结扎还可能会引起胰腺断端组织损伤或缺血坏死，即便是经验丰富的医师在进行胰肠吻合时也不能完全避免在缝合时所导致的胰腺切割损伤。但是，胰肠吻合时缝合过少过稀，虽然发生切割的机会相对会降低，但吻合却不可靠，一旦撕脱破裂就可能引发吻合口漏。胰腺组织如若因病变而发生纤维化，其术后发生吻合口漏的几率相对较低，主要与纤维化的胰腺质地较硬，缝合结扎时不易发生切割损伤有关。既往胰肠吻合常使用丝线，弊端主要在于：(1)丝线本身容易引起异物反应，导致吻合口的瘢痕狭窄。(2)应用丝线的间断缝合受力不匀易切割、易漏。(3)多股编织的丝线对组织的反应较大，且细菌易藏匿于线束之中，更易引起感染。此外，丝线在组织内不能长时间保留张力，6个月内其张力强度将降至最初的1/3，因此应用丝线进行吻合可能增加术后胰液漏的风险[16]。本研究中，40例患者在处理胰腺断端时，均使用Prolene线对胰腺断端进行U形缝合，不仅减少了缝合针数，而且也减少了线结对胰腺组织的切割作用，在一定程度上也增加了胰腺组织的抗张力能力。笔者认为U形缝合优点在于：(1)表面光滑、拖拽小，仅具有极轻微的急性炎症反应。(2)Prolene线为不吸收线，不会被胰酶、肠液降解，可以保证吻合口张力持久存在，有效防止吻合口漏的发生。(3)单股缝线细菌不易附着，组织反应轻微，有效地防止细菌滋生，减少吻合口感染的机会。(4)针线细小，比例合理，吻合针距及边距相对缩小，使吻合口对合更加整齐严密，不留死腔。(5)张力可靠，柔韧性强，打结牢靠而无组织磨损或切割，吻合时间短，术后恢复快。(6)连续缝合完成吻合后，再收紧缝线，多点受力，拉力均匀，尤其对吻合口有张力的患者更感方便[17,18,19,20,21]。

3.2　胰肠吻合口的处理

胰管空肠黏膜对黏膜端侧吻合是目前临床广泛使用的方法，胰腺断端与空肠前后壁浆肌层进行对合缝扎，胰腺断端与肠壁间可能会形成多个细小的间隙，胰腺断端如若缝扎不严密，其发生的渗血和渗液可能会积聚于此，不仅影响吻合口的愈合，甚至导致感染，发生脓肿或吻合口漏，一旦发生吻合口漏就会导致多种手术并发症的发生[22,23]。笔者采用的袖套式胰肠吻合的从吻合缝线和技术进行了改良：(1)使用U形缝合来封闭胰腺断端，再与空肠壁进行缝合加强，这能从最大程度上封闭胰腺断端的细小的胰管，消除了胰腺断端与空肠壁之间潜在间隙。(2)Prolene线为单股化学线，线间不存在细小间隙，在更大的程度上避免了渗出物的聚积和缝线死腔的形成；使用薇乔线进行主胰管支撑管的固定，将空肠黏膜如袖套般的套在主胰管上，避免了吻合口周围可能存在的死腔，最大程度避免了吻合口周围的积液与感染；薇乔线在保证牢固可靠性的基础上又能避免支撑管在主胰管内长时间的存留而导致胰管结石的形成。

3.3　袖套式胰肠吻合的优越性

不同的手术方式都具有其手术的特点及优势，应根据不同患者的情况，选择不同的胰肠吻合法[24]。因此，笔者认为：袖套式胰肠吻合适用于胰管直径1.5mm的质地柔软的胰腺。因为柔软质地的胰腺组织在缝合时，更具有可塑性。与传统的胰肠黏膜对黏膜吻合比较，袖套式胰肠吻合设计理念在于把空肠端肠壁的开口以袖套的方式套在主胰管的开口，包绕主胰管，而传统的胰肠吻合术则只是把空肠端与胰腺断端作黏膜对黏膜的吻合，或者直接包裹胰腺断端，对主胰管并无特殊处理。袖套式胰肠吻合的操作要点：(1)胰腺断端的U形编织样缝合。(2)主胰管支撑管的固定。(3)空肠黏膜袖套式的套住主胰管开口。袖套式胰肠吻合操作简便、易于掌握，吻合可靠，胰腺断端的抗张力强，且对血供影响小、组织损伤少，具有有效的预防胰液漏及可靠的止血作用。袖套式胰肠吻合时，空肠壁仅被切开一个直径略大于主胰管的开口，而且主胰管在置入支撑管后，通过袖套式胰肠吻合的特殊缝合方法使空肠壁形似袖套一般套住主胰管，固定牢靠，不宜脱落。整个吻合操作对空肠损伤小，吻合口创面较以往其他吻合方式小，有利于吻合口的尽快愈合，在支撑管的作用下，有效地避免了后期胰管狭窄的发生，简化了传统的胰肠吻合方法。

综上所述，袖套式胰肠吻合在处理质地柔软的胰腺中具有操作简便，易于掌握，术后胰液漏发生率低、能有效避免胰管狭窄等优势。因此，在PD的消化道重建过程中，袖套式胰肠吻合术可以作为一种有效的预防胰液漏和胰管狭窄的手术方式。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-04）

（本文编辑：张玉琳）

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