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新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。年05月14日，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此次会议由中山大学肿瘤防治中心王风华教授、医院张红雨教授、医院龙健婷教授，3位大咖带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗咨询。

带队教授：

王风华教授

中山大学肿瘤防治中心

张红雨教授

医院

龙健婷教授

医院

▼晚期胰腺癌治疗的现状与未来▼

邱妙珍教授

讲者：中山大学肿瘤防治中心王风华教授团队邱妙珍教授

0

胰腺癌治疗的现状与挑战

胰腺癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中均居前十。每年胰腺癌的发病率和死亡率基本持平，胰腺癌的中位生存期基本在一年左右，可见如何更好的治疗胰腺癌是目前我们亟需面对及解决的问题。胰腺癌目前面临的主要问题是初期诊断困难、5年生存率低。目前各大指南推荐对于胰腺癌的治疗一般采取全身系统性治疗。晚期胰腺癌的一线治疗研究经历了严峻的挑战，目前临床常用治疗方案为FOLFIRINOX和AG方案，有效率均为30%左右，中位PFS为6个月，中位OS小于12个月。同时靶向和免疫治疗在胰腺癌治疗中屡屡受挫，现有有效治疗晚期胰腺癌的方案有待提高疗效。

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ASCO-GI胰腺癌研究新进展

HALO-：聚乙二醇透明质酸酶α（PEGPH20）+白蛋白紫杉醇/吉西他滨（AG）用于未经治疗的高透明质酸转移性胰腺导管腺癌患者的随机，双盲，安慰剂对照的全球Ⅲ期研究。HALO-研究，基线特征，治疗管理和进展后治疗方法在两组中相似。PAG组对比AG组，OS及PFS无统计学差异。PAGvsAG的ORR为47%vs36%，DoR为6.1mvs7.4m，副作用与两方案已知的副作用情况一致。PAG组中败血症和严重的、致命的胃肠道出血比AG组更常见，但没有影响研究的生存结局。此外，一项吉西他滨G、顺铂（C）±Veliparib在已知的种系（g）BRCA/PALB2突变胰腺腺癌（PDAC）患者中的随机、多中心Ⅱ期试验。结果显示，顺铂和吉西他滨是gBRCA/PALB2突变阳性的晚期PDAC的有效治疗方案；联合veliparib不能改善RR；本研究的数据将顺铂和吉西他滨确定为gBRCA/PALB2突变阳性的晚期PDAC的标准治疗。

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胰腺癌治疗的未来展望

随着分子生物学的进展，未来可筛选出更多的靶点以及潜在的获益人群。不同的研究也在陆续的开展，如研究1：MSI-H/dMMR转移性胰腺癌患者可从帕博利珠单抗治疗中获益，但由于入组胰腺癌患者较少，仍需进一步探究；研究2：NTRK融合基因阳性mPC患者可从Larotrectinib治疗中显著获益，胰腺癌入组患者仅1例，治疗结果为部分缓解；研究3：NTRK融合基因阳性mPC患者可从Entrectinib治疗中显著获益，胰腺癌患者入组3例，均有效，2例获得PR。另外，Kras抑制剂AMG的Ⅰ期研究已在ASCO会议中报道，数据结果令人振奋。总之，胰腺癌的免疫治疗尚处于早期研究阶段，仍需长时间的进一步探索。

总结观点

01

晚期胰腺癌作为“癌中之王”，诊断时多已进入晚期，预后极差，目前化疗依然是主要治疗手段。

02

靶向治疗是mPC一直探索的策略，屡战屡败，屡败屡战。

03

鼓励基因检测及生物标志物指导下的精准治疗。

马琳教授病例分享

病例一

马琳教授

案例：胰腺癌病例分享

讲者：医院张红雨教授团队马琳教授

病例详情

病史介绍

患者，女，55岁。

.12.05因“反复腹痛一月”就诊。

既往史：曾检查发现有“子宫肌瘤”，具体不详；诊断“2型糖尿病”10余年；目前降糖方案为“重组甘精胰岛素（长秀霖）12IU睡前皮下注射+伏格列糖0.2mgTID”，自行监测空腹血糖波动于5-7mmol/L，餐后血糖未监测。

个人史、家族史：母亲患“糖尿病”，余无特殊。

体格检查：无特殊。

ECOG评分：1分。

辅助检查

.12.07术前影像：腹部CT：胰头区见团块状稍低密度影，边缘不清，增强扫描动脉期呈低强化，静脉及延迟期呈渐进性不均匀轻中度强化，大小约52mm×36.5mm，病灶周围脂肪间隙模糊、余邻近胃窦及十二指肠分界欠清，包绕胰十二指肠上动脉；余胰腺密度均匀、增强扫描未见异常强化；胰管轻度扩张，于病灶区骤然截断。

.12.07腹部CT检查PET-CT检查：1.胰头癌累及胃窦及部分十二指肠；2.胰腺周围代谢不高小淋巴结，多考虑反应性改变，请随诊；肝内外胆管、胰管轻度扩张；3.右侧筛窦少许炎症；双颈Ⅱ区小淋巴结反应性改变；右肺中叶外侧段少许炎症；左肺上叶下舌段条索；贲门区改变，代谢不高，考虑良性；肝右叶钙化灶；左肾盂扩张、积液，请结合临床；左侧肾上腺结合部增粗，代谢增高，考虑增生；子宫肌瘤；主动脉及其分支管壁钙化；脊柱曲度异常；少许胸腰椎骨质增生。PET-CT检查胰腺头、颈部见团块状异常信号影，大小约为33mm×30mm×47mm,T2Ⅵ呈等信号，TIWI呈稍低信号，病灶边缘不清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉、延迟期渐进性强化；DWI呈高信号，ADC信号减低；病灶累及脾动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉；胰腺周围脂肪间隙模糊。影像学检查CA：.0u/ml；CEA：7.13u/ml。临床诊断：cT4NxM0。

诊疗经过

.12.19于全麻下行“腹腔镜辅助胰十二指肠切除术+腹腔镜探查腹腔粘连松解+肠系膜上动静脉探查+腹腔淋巴结清扫+肠系膜上静脉切除人工血管置换术”

术后病理：标本1、2、3、4（8a组、15组、12组、5.6组）淋巴结（0/1、0/1、0/3、0/3）未见癌转移。5（9组）纤维、神经及脉管组织中见腺癌，形态同标本10，淋巴结（0/6）未见癌转移。6、8（14组、13组）淋巴结（1/2、2/2）转移癌，淋巴结旁纤维脂肪组织中见腺癌，形态同标本10。7（18组）淋巴结（1/2）转移癌，胰腺组织未见癌。9（肠系膜上V）符合腺癌，形态同标本10，侵犯纤维、神经和血管壁。10（胆囊+胰十二指肠）胰腺导管腺癌（中分化），侵犯胰腺包膜、胆总管壁和十二指肠小乳头，并浸润十二指肠壁浆膜、肌层至粘膜层，易见神经侵犯，个别见脉管内见癌栓，十二指肠大乳头、壶腹部、胆囊和胃组织未见癌，胰腺切缘、胆总管切缘、胃切缘和十二指肠切缘未见癌，肿物旁淋巴结（3/4）转移癌。免疫组化：Muc-1（+）、Muc-2（-）、Muc-5AC部分（+）、CK7（+）、CK19（+）

、AAT（+）。诊断：胰腺中分化导管腺癌（pT2N2M0Ⅲ期神经、脉管侵犯）。

基因检测：KRAS突变；MSS；TMB：1.72Muts/mb；PDL1：阴性；胚系有害突变未检出。

.01.26-.09.04术后辅助化疗：行GA方案化疗x7周期，具体方案为：白蛋白紫杉醇mgD1、D8；吉西他滨1.4gD1、D8。（期间第三周期开始岀现肝功异常，持续护肝治疗。第六周期始因肝功异常逐渐加重原因化疗时间延迟不规范）

.08.19术区未见肿瘤复发转移。

.09.24PET-CT检查：术区未见明确肿块及异常代谢活跃；临近肠系膜区、肝门区、腹膜后见多发肿大淋巴结，较大20mm×13mm代谢轻度活跃，考虑淋巴结转移可能。近膈肌平面主动脉前方可见一低密度肿块影，边界欠清，大小约30mm×28mm，增强边缘轻度强化，放射性分布稀疏。

.09.23B超引导下肿块穿刺，病理结果未见肿瘤细胞。

.10.03口服替吉奥维持治疗，10天ALTU/ml——停药，护肝治疗。

.10.24术区未见肿瘤复发转移，肠系膜及直肠周围多发静脉淤血曲张，肝内胆管扩张积气，主胰管扩张，主动脉裂空前方病灶同前。

CA：U/ml

.11.28-.02.11阿帕替尼mgQD+吉西他滨1.4gD1、8。

.12.16外院CT检查提示无复发转移。

.02.13MR：胰头部肿块，多考虑肿瘤复发，并腹腔干、肠系膜上动脉、门脉包绕、侵犯，腹膜后淋巴结转移。

Hb：63*10?/L；ALT：U/L；AST：U/L。

治疗过程病灶变化情况：

影像学检查.02.24行调强适形放疗：病灶区DT50Gy/25F，淋巴引流区DT45Gy/25F。同期给与吉西他滨化疗。.04.02上腹部MR（外院）：胰腺胰头、十二指肠大部分及胆囊缺如；胆总管-小肠吻合，胃体-空肠吻合，吻合口未见明确狭窄。肝-胃韧带间隙（小网膜囊）见类圆形、椭圆形异常信号影，T1正反相位序列呈稍高信号，T2及压脂T2序列呈高信号，病灶内侧壁稍增厚；LAVA预扫描病灶呈低信号，DWI（b=）上述病灶未见明确弥散受限，动态增强扫描病灶内无明确强化，病灶内侧壁呈环形强化，边缘清晰。肝内胆管轻度扩张，左侧肝内胆管为主。肝脏形态完整，各叶比例均匀。肝实质未见明确异常信号。脾脏形态完整，信号均匀。腹腔及腹膜后未见明确增大淋巴结。腹腔无明确积液。肿瘤标志物变化：肿瘤标志物变化情况

病程回顾

病程回顾

病例小结

01

对于交界可切除的肿瘤，由于胰腺癌属于全身性的疾病，因此全身性、系统性的治疗是非常必要的，建议先行新辅助治疗，再选择手术治疗；

02

胰腺癌术后辅助治疗，根据指南推荐首选FOLFIRINOX方案进行治疗，若患者在手术前选择新辅助治疗，那么手术后一般选择与新辅助治疗相同的方案。

龙健婷教授病例分享

病例二

龙健婷教授

案例：两例晚期胰腺癌的全程管理

讲者：医院龙健婷教授团队龙健婷教授

Case1案例详情

病史介绍

患者，男性，64岁。

年8月初无明显诱因出现身目黄染，偶伴有轻度上腹部疼痛，可自行缓解，进食后显著。上腹CT考虑胰头癌。

“高血压”多年，诉呈肾性高血压，存在“右肾萎缩”，长期规律服用“拜新同″降压治疗。诉有“风湿性主动脉炎、肾动脉炎”病史多年，曾长期服用激素及免疫抑制剂，已自行停药数年。

有“甲亢”病史多年，并有“甲状腺结节切除术”病史，术后病理示“桥本甲状腺炎”，术后出现“甲亢”及“甲低”病史。否认糖尿病，否认冠心病。

诊疗经过

.08.22CA=.65U/mL↑。

于.08.27在气管内麻醉下行“胰十二指肠切除术”，术后病理提示：胰头中分化腺癌淋巴结0/20（+），肿瘤直径2cm，分期pT1N0M0ⅠA期。

.03复查发现CA=71.43U/mL↑，PET-CT示：腹腔肝胃间隙胃-空肠吻合口旁结节，代谢活跃，考虑肿瘤复发转移。

超声造影示：肝左叶边缘病变，可符合转移灶，疑部分累及肝脏。经多学科病例讨论后行腹腔肿物穿刺活检术，病理未见癌。

于.03.24、04.13、05.08、05.29行吉西他滨单药化疗4程。

.06.26-.11月底因患者希望停止静脉化疗而改换替吉奥胶囊（60mgBidD1-14，Q3W）口服化疗。

.09.21上腹部CT提示：与.08.10CT片对比：胃-小肠吻合口处局部小结节较前有所缩小，肝门区肝总动脉周围淋巴结较前有所缩小。

.11.26复查上腹CT：胃-小肠吻合口处局部小结节较前有所缩小，肝门区肝总动脉周围淋巴结与前大致相仿。

.12.22-.01.27在医院行调强放疗2Gy/25F，同期静脉持续泵注5-Fu。放疗后肿瘤标志物完全降至正常，患者要求实现“化疗假期”。

.03.25复查PET/CT（CA=.88U/mL）、07.15复查CT（CA=.75U/mL），术区局部未见复发与转移，肝门区肝总动脉周围、腹膜后主动脉旁、肠系膜血管区多发小淋巴结、双肺小结节均未见明显进展。

.10.18我院胸腹盆CT示：与.07.15CT片对比：肝门及腹主动脉旁多发肿大淋巴结，较前增大，考虑转移瘤；双肺多发小结节灶，大部分较前增大，考虑转移瘤。PD。于.10.20、11.11、12.08、12.31应家属强烈要求行吉西他滨1.6D1/D8化疗4程，2程、4程后复查CT评价疗效SD，但肿瘤标志物进行性升高：消化系统肿瘤：CEA=7.15ug/L↑，CA=.3U/mL↑。

.02.06、02.20、03.09、03.23、04.12、04.29、05.16分别行mFOLFIRINOX（奥沙利铂mg+伊立替康mg+5-Fumgcⅳ46h,Q2W）化疗7次，化疗后CA下降明显，疗效评价SD。患者耐受性良好。

PFS1：8M,PFS2：10M,PFS3：2M，PFS4：9M。

肿瘤标志物变化：

肿瘤标志物变化情况

病程回顾

Case2案例详情

病史介绍

患者，男性，60岁。

年9月初无明显诱因出现上腹胀、纳差。.12外院CA19-U/mL。我院CT考虑胰腺癌并肝内多发转移，相邻胃壁侵犯，肠系膜淋巴结增大，左肾上腺结节怀疑转移。

胰头肿物及肝转移灶穿刺活检均证实（胰腺）腺癌。

既往“高血压”多年，.08行前降支PCI术。

辅助检查

.12.12我院CT：胰尾部见一不规则低密度影，大小约30mmx34mm×37mm。增强扫描肿物轻度强化，以边缘强化为主，中央有低密度坏死区。考虑胰腺癌，并肝内多发转移，相邻胃壁侵犯；肠系膜淋巴结轻度增大，考虑转移。考虑左侧肾上腺腺瘤与转移灶鉴别。

基线影像学检查（.12）：最大24×21mm，30×34×37mm。

影像学检查

诊疗经过

.12-.06行吉西他滨+口服氟尿嘧啶类似物（先予替吉奥胶囊口服，后因出现较严重皮疹，改为卡培他滨口服）共6程，并后续行卡培他滨维持化疗2程。

.02.02、04.25我院CT复查大致同前，07.20复查CT胰腺病灶较前稍增大。CA19-9复查较前明显升高，并出现腹胀，结合影像学、肿瘤标志物以及症状，考虑PD。PFS1=7M。

.07-.09行mFOLFIRINOX三药联合化疗4次。

.09.28CT：与.07.20CT所见对比：胰尾部见一不规则低密度肿块，大小约为35mmx36mm，范围较前有所扩大。胰腺癌并肝内多发转移，胰腺肿块较前有所增大；肝内多发转移灶较前增多、增大；脾动、静脉受侵犯，并区域性门脉高压。右肺中叶外侧段、右肺下叶内基底段及左肺上叶前段、下舌段、左肺下叶背段新发小结节灶，要注意转移瘤可能，建议复查PFS2=2M。

三药联合化疗原发耐药（.09）：

.09影像学检查.09-.02行吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇，D1/8，Q3W，化疗6程。.11、.01两次复查CT：与.09.28CT所见对比：胰尾部肿块，范围较前有所缩小。肝内多发转移灶较前变小，邻近胆管扩张情况较前好转；胃体部与肿块间隙较前清晰。.04患者开始自觉腹胀，身目黄染，复查CA19-910U/mL。.04.16复査CT：与.01.17CT所见对比：胰腺肿块较前略缩小，肝内多发转移增多、增大，邻近胆管扩张加重。双肺多发结节，较前增多增大，考虑转移瘤。PFS3=7M。AG方案有效继而爆发进展：影像学检查

病程回顾

病程回顾

病例小结

01

预后因素：患者年龄、根治性切除机会、DFS（至影像学复发时间）时间、初始化疗是否有效、残余肿瘤负荷。

02

影像学检查往往难以真实反映晩期胰腺癌综合治疗效果。

02

CA19-9仍然是监测复发的最有效指标，可与影像学检查、患者症状（疼痛）、体重变化等联合作为疗效评价指标平衡治疗获益跟风险之间的关系，尽可能使每一线治疗的效果得到最大化，既往治疗有效的药物重新引入也不失为一种选择。

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